1、 当前,国家医保飞行检查组已触达7省,今年医保局飞检工作相比往年,在监管力度和效能上有哪些加强?
分析:主要不同是大兴调查研究。案件披露更加透明、具体,让人一看就明白、一看就气愤。坚持将“涉嫌”“疑似”都建立在一定的常理、客观基础上,比单纯放一些笼统的标签、小结的数字更有杀伤力。飞检工作组大兴调查研究,把调查研究结果的关键线索公示给社会、行业,带动更多利益相关方有耐心、有关心坐下来,对沉疴痼疾、“还能这么干?”避无可避。
其次是在“拔出萝卜带出泥儿”,但飞检工作组不是胡搅蛮缠,是言之有物、掷地有声。像抓贪腐、老虎苍蝇一起打,把这种朴素的治理理念放在曝光处,吸引利益相关方沉浸式体验思考。对辽宁省金城原种场职工医院的通报简报里甚至没有提及金额,因为一些基本事实已然清楚,这种现象是比涉案金额到底是一百万元、两百万元,要重要得多得多得多,警示面很宽。
第三是强调“根据大数据筛查线索,对医院进行全面检查,初步发现违反诊疗规范过度医疗、超标准收费等违法违规问题,还发现涉嫌欺诈骗保问题”,问题往往共生。大数据筛查的生产力,在现阶段可否扩增?一定很容易。但通报稿里很少提及大数据筛查,而将更多篇幅用于飞检工作组的“细心发现”。这是负责到底态度,不假技术之名,轻易为严肃监管画上句号。
2、 医保基金飞行检查中,大数据模型是如何发挥作用的?
分析:一是从数量发现问题,和同级医疗机构相比、和同期发生数据相比、和患者自身数据相比,等等等等,能发现异常。二是从质量发现问题,从医疗单据、医保结算材料看,一些缺漏、错误,就暴露了“猫腻”“故意”。医保部门实际是能早发现、动态掌握的,今后也可能对一些猖獗太久的类似骗保行为做常态化的管治、处置。这首先能阻断一些低级粗糙的骗保。
感谢林老师对本文的启发。
作者:刘牧樵 时间:2024-10-22 17:30:43 文章来源:原创
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