在这个医保监管日益严格的时代，医疗机构面临着前所未有的挑战与机遇。随着国家医保基金飞行检查的常态化，以及医保改革政策的密集出台，医保合规管理已成为医疗机构不可回避的必答题。

　　本文将从医疗机构医保违规行为的根源、五方责任体系的构建、医保规则的透明化、医疗机构的自我管理、行业支持以及激励机制等多个维度，深度剖析医保合规管理的现状与挑战，为医院管理者提供有价值的建议。

　　01、医保违规行为的根源探析

　　“原罪论”的误区与深层次原因

　　在探讨医保合规管理时，部分医保管理人员倾向于“原罪论”，认为医疗机构会天然利用专业优势和信息优势进行诱导需求、诊疗异化等行为。

　　然而，这种观点忽略了医保违规行为背后的复杂性和多样性。

　　实际上，医保违规行为的产生，往往与财政投入不足、医疗行为复杂性、医患信息不对等、医保定价和支付政策不合理等深层次原因密切相关。

　　首先，财政投入不足导致医疗机构在运营中面临巨大的经济压力，有时不得不通过违规操作来弥补资金缺口。

　　其次，医疗行为的复杂性和不确定性,使得医生在诊疗过程中难以完全遵循既定的规则和标准，尤其是在面对疑难杂症时，更容易出现诊疗异化现象。

　　此外，医患之间的信息不对等也使得患者在就医过程中处于相对弱势地位，难以对医疗机构的行为进行有效监督。

　　最后，医保定价和支付政策的不合理也是导致医保违规行为的重要原因之一。

　　部分医疗服务项目的定价过低，导致医疗机构难以通过合法途径获得足够的补偿，从而引发违规收费等行为。

　　直接原因与主观因素的澄清

　　除了上述深层次原因外，医保规则的不透明、未充分体现临床规律以及存在的“灰色地带”,也是导致医保违规行为的重要直接原因。

　　许多医疗机构和医务人员,对医保政策和规则了解不够深入，甚至存在误解和偏差，导致在实际操作中难以准确把握合规边界。

　　此外，虽然少数医疗机构和医务人员可能存在主观欺诈骗保的意图，但大多数情况下，这种行为并非出于主观恶意，而是由于制度设计缺陷、信息不对称等多种因素共同作用的结果。

　　02、五方责任体系的构建与落实

　　为有效解决医保合规管理问题，需要建立医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构、行业部门以及地方政府共同参与的五方责任体系。

　　这一体系的构建不仅明确了各方职责边界，也为医保合规管理的协同推进提供了有力保障。

　　医保行政部门的监管责任

　　医保行政部门作为医保基金使用的监管主体，应加强对医保基金使用情况的监督检查，及时发现和纠正违规行为。

　　同时，还应加强政策宣传和解读工作，提高医疗机构和医务人员对医保政策的认知度和执行力。

　　医保经办机构的审核检查责任

　　医保经办机构作为医保基金支付的直接执行者，应建立健全审核检查机制，对医疗机构的申报材料进行严格审核把关。

　　通过智能化手段提高审核效率和准确性，确保医保基金的安全有效使用。

　　定点医药机构的自我管理主体责任

　　定点医药机构作为医保基金使用的直接受益者，应主动承担起自我管理主体责任。

　　建立健全内部控制制度和管理机制，加强对医疗服务行为和计价收费的监督管理。同时，还应积极与医保部门沟通协商，及时反馈问题和建议，推动医保政策的完善和优化。

　　行业部门的主管责任

　　卫生健康部门等行业主管部门,应加强对医疗机构的行业监管和指导力度。

　　完善医疗管理规章制度和诊疗指南等标准规范体系；将医保基金管理纳入医疗机构等级评审、绩效考核等重要工作范畴；积极争取加大财政投入力度,并建立合理的薪酬制度以解除医疗机构和医务人员的后顾之忧。

　　地方政府的属地监管责任

　　地方政府作为属地管理的责任主体,应加强对本地区医保基金使用情况的监管力度。

　　建立健全属地监管机制并加强跨部门协作与信息共享；对辖区内医疗机构进行定期巡查和随机抽查；及时发现并纠正违规行为并依法依规进行处理。

　　03、医保规则的透明化与优化

　　医保规则的透明化是确保医疗机构和医务人员遵规守法的重要前提。

　　医保部门应明确发布医保基金使用规则,并进行详细解读；

　　消除规则中的“灰色地带”,使医疗机构和医务人员能够清晰了解合规边界；

　　尊重医疗行为复杂性和临床规律,深化医保制度改革；

　　调整优化DRG/DIP付费模式、医疗服务定价以及医保报销目录等政策；

　　不断健全完善规则体系,以消除因政策原因导致的诊疗异化行为。

　　尊重临床规律与政策优化

　　在制定和调整医保政策时，应充分考虑医疗行为的复杂性和临床规律。

　　通过深入调研和广泛征求意见等方式了解医疗机构和医务人员的实际需求；

　　确保政策制定科学合理且符合实际情况；

　　避免政策制定过程中出现“一刀切”或“拍脑袋”等现象导致政策执行困难或效果不佳。

　　患者中心与规则修订

　　医保政策的制定和调整还应坚持以患者为中心的原则。

　　通过评估医保政策对患者健康绩效的总体影响,来判断政策的有效性；

　　对于确实阻碍临床发展或影响患者利益的政策应及时进行修订和完善；

　　确保医保政策能够真正惠及广大患者并促进医疗行业的健康发展。

　　04、医疗机构的主动响应与自我管理

　　面对医保合规管理的挑战和机遇，医疗机构应主动响应并加强自我管理。

　　通过建立健全组织架构、运行机制、执行机构以及人员队伍等方式完善内部管理体系；

　　充分利用智慧管理手段和工具提高管理效率和准确性；

　　加强对医疗服务行为和计价收费的监督核查力度，确保计费规范和账实相符；对于阻碍临床发展或影响诊疗效果的相关规定，及时反馈给医保等相关主管部门，并推动其修改完善。

　　智慧管理手段的应用

　　在自我管理过程中，医疗机构应充分利用大数据、云计算、人工智能等现代信息技术手段提升管理水平。

　　通过建设智慧医院系统实现医疗数据的实时采集、分析和应用；

　　利用智能审核系统对医疗服务行为和计价收费进行自动识别和预警；

　　通过数据分析发现潜在风险点并及时采取措施进行干预和处理。

　　内部控制制度的健全

　　建立健全内部控制制度是医疗机构实现自我管理的重要保障。

　　通过制定和完善内部控制规章制度，明确各部门和岗位的职责权限；

　　建立风险防控机制对潜在风险进行识别和评估；

　　加强内部审计和监督力度确保内部控制制度的有效执行；

　　对于发现的违规问题及时进行处理并追究相关责任人的责任。

　　05、行业支持与高质量发展

　　卫生健康部门等行业主管部门应加强对医疗机构的支持和指导力度，推动其实现高质量发展。

　　通过完善医疗管理规章制度和诊疗指南等标准规范体系，提高医疗服务的规范化水平；

　　将医保基金管理纳入医疗机构等级评审、绩效考核等重要工作范畴，激励医疗机构主动参与医保基金管理；

　　积极争取加大财政投入力度并建立合理的薪酬制度，解决医疗机构和医务人员的后顾之忧；

　　加强行业自律和信用体系建设促进医疗机构之间的良性竞争和协同发展。

　　诊疗指南与临床路径的完善

　　制定和完善相关病种的诊疗指南和临床路径，是提高医疗服务质量和规范化水平的重要措施之一。

　　通过深入研究和广泛征求意见等方式，制定符合实际情况的诊疗指南和临床路径；

　　加强对医务人员的培训和指导力度，提高其遵循指南和路径的意识和能力；

　　通过定期评估和修订确保诊疗指南和临床路径的科学性和时效性。

　　绩效考核与激励机制

　　建立科学合理的绩效考核和激励机制，是激励医疗机构和医务人员主动参与医保基金管理的重要手段之一。

　　通过将医保基金管理纳入医疗机构等级评审、绩效考核等重要工作范畴，明确考核标准和奖惩措施；

　　对于建立完善的医保合规管理制度并严格落实的医疗机构，给予相应激励如减少医保检查频次和数量等；

　　对于发现的违规行为，依法依规进行处理并追究相关责任人的责任，以形成有效的震慑作用。

　　06、激励相容与螺旋式上升

　　在医保合规管理的长远发展中，激励相容机制的建立至关重要。

　　通过外部激励机制促进医疗机构持续改进和提升管理水平，实现螺旋式上升的管理质效。具体来说可以从以下几个方面入手：

　　试点探索与经验推广

　　针对当前关于激励相容机制的建议如“首违不罚”“无过错不罚”“轻微不罚”等，可以选取试点机构或城市进行先行探索。

　　通过实践检验这些建议的可行性和有效性，并总结经验教训；对于成功经验和做法，进行广泛推广和应用，以形成值得更广泛范围借鉴和推广的经验模式。

　　政策调整与优化

　　根据试点探索的结果和实际情况，对相关政策进行调整和优化。

　　例如，对于建立完善的医保合规管理制度并严格落实的医疗机构，可以给予更多政策支持和优惠待遇；

　　对于发现的违规行为依法依规进行处理，并加强教育和培训工作提高其遵规守法意识。

　　持续监督与反馈

　　建立健全持续监督机制和反馈机制，确保激励相容机制的有效运行。

　　通过对试点机构和城市的持续监督和评估，发现问题并及时采取措施进行纠正和改进；

　　同时建立畅通的反馈渠道，收集医疗机构和医务人员的意见和建议，为政策调整和优化提供参考依据。

　　医保合规管理是医疗机构面临的重大挑战，也是实现高质量发展的关键所在。

　　通过构建五方责任体系、实现医保规则的透明化与优化、加强医疗机构的主动响应与自我管理、获得行业支持与推动高质量发展，以及建立激励相容机制，实现螺旋式上升的管理质效等措施，可以有效提升医疗机构的医保合规管理水平，并推动其实现可持续发展。

　　来源：院长微课堂