在2024年的医保基金监管风暴中，一位来自西部偏远乡镇医院的院长，带着满腹的委屈与无奈，走进了公众的视野。他所在的医院，因被指控存在过度医疗和挂床住院行为，而面临严厉的罚款。然而，在这冰冷的指控背后，却隐藏着基层医疗资源匮乏、诊疗水平有限以及患者实际需求难以满足的复杂现实。

　　这一事件，不仅引发了公众对医保监管制度的质疑，更让我们深思：为何医院会频频陷入“骗保”争议？谁又该为这一困境负责？

　　一、过度医疗：能力所限还是监管严苛？

　　医保监管组专家在核查该医院住院病例和费用清单时，发现多个项目存在过度检查。他们指出，明明可以通过一个片子确诊的病情，医院却还要辅以其他检查检验，这无疑是过度检查。面对专家的质疑，院长满腹委屈，他将医院诊疗水平最高的医生叫来现场看片子，却完全看不出专家指出的问题。

　　这一幕，揭示了基层医院与大城市医院在诊疗水平上的巨大差距。在大城市，专家阅“片”无数，凭借丰富的经验和精湛的医术，可以仅凭影像诊断就精准确诊，并实施精细的治疗方案。然而，在偏远乡镇，医生们的医疗水平有限，有时候需要辅助多项检查才能确定病情。

　　这位“医院医疗水平最高”的医生，从医三十多年，却仍是主治医师。他的两名同事，更是刚刚毕业的大学生。他们平时主要解决村民们的小病常见病，如果遇到无法治疗的疾病，则需要建议患者去两百公里以外的县城就医。在这样的医疗条件下，过度检查或许并非医生们的主观意愿，而是他们为了确保诊断准确、避免误诊而不得不采取的措施。

　　然而，医保监管的严苛标准却并未充分考虑到这一现实。监管组专家依据的是大城市的医疗水平和诊疗规范，对基层医院提出了过高的要求。这种“一刀切”的监管方式，无疑加剧了基层医院的困境。

　　二、挂床住院：患者需求与医保规定的冲突

　　除了过度医疗外，该医院还被指控存在挂床住院行为。

　　所谓挂床住院，是指患者虽然办理了住院手续，但实际上并未在医院住宿，而是回家或去其他地方居住。这种行为在医保监管中被视为骗保行为，因为患者并未真正接受住院治疗，却享受了医保基金的报销。

　　然而，在该乡镇医院，挂床住院却有其特殊的背景。由于乡镇大部分年轻人外出务工，留守的基本上都是老人和儿童。很多老人住院后，如果不是特别严重的疾病，他们都会选择在上午来治疗，输完液或做完理疗后，再回家照顾孩子。晚上，他们则不住在医院，而是回到家中。

　　对于这种情况，医院也感到无奈。他们强制这些病人留在医院并不现实，因为家里的孩子无人照顾。然而，患者多次不在病房或夜间长时间不在病房，却会被医保监管视为挂床住院，涉嫌骗保。一旦认定为挂床住院，医保基金对产生的违规费用不予支付，已经支付的费用也会追缴，并有可能处以罚款。

　　这一矛盾，实际上反映了患者实际需求与医保规定之间的冲突。对于患者来说，他们更看重的是治疗效果和家庭照顾的平衡。而对于医保部门来说，他们更关注的是资金的安全和合理使用。如何在这两者之间找到平衡点，是摆在基层医院和医保部门面前的一道难题。

　　三、基层医疗之困：资源匮乏与管理漏洞

　　该乡镇医院的困境，实际上是基层医疗之困的一个缩影。在地广人稀的西部地区，地形险恶，交通落后，医疗资源之匮乏远超我们的想象。对于当地居民来说，去医院看病是一件需要下很大决心的事情。他们往往要奔波几百公里，才能到达县城或更远的医院。因此，乡镇医院成为了他们就医的主要选择。

　　然而，乡镇医院的医疗资源却十分有限。医生数量不足、诊疗水平不高、医疗设备陈旧等问题屡见不鲜。这些问题不仅影响了患者的治疗效果，也增加了医保基金的风险。因为医生在诊疗过程中，为了确保诊断准确和治疗效果，可能会采取一些保守或过度的治疗措施。这些措施虽然可能增加了医疗费用，但却也是医生在现有条件下所能做出的最佳选择。

　　此外，基层医院在管理上也存在诸多漏洞。由于人员编制有限、经费紧张等原因，基层医院往往难以建立完善的管理制度和监管机制。这导致了一些不规范、不合法的医疗行为得以滋生和蔓延。例如，一些医生可能会为了个人利益而开具虚假处方、虚报医疗费用等。这些行为不仅损害了患者的利益，也破坏了医保基金的公平性和可持续性。

　　四、求解之道：多维施策与综合治理

　　面对基层医院的困境和骗保指控，我们需要采取多维施策和综合治理的方式来解决问题。具体来说，可以从以下几个方面入手：

　　提升基层医疗水平：加大对基层医疗的投入，提高医生待遇和职业发展前景，吸引更多优秀人才投身基层医疗事业。同时，加强对基层医生的培训和教育，提高他们的诊疗水平和医德医风。

　　完善医保监管机制：建立更加科学、合理、灵活的医保监管机制，充分考虑基层医院的实际情况和患者的实际需求。对于过度医疗和挂床住院等行为，要区分主观故意和客观困难，采取不同的处理方式和惩罚措施。

　　探索日间病房模式：针对挂床住院问题，可以探索建立日间病房模式。即患者在白天接受治疗，晚上可以回家休息。这样可以既满足患者的治疗需求，又避免挂床住院的嫌疑。同时，医保部门也可以对日间病房模式进行特殊考虑和补贴。

　　加强患者教育和引导：加强对患者的教育和引导，让他们了解医保政策和规定，增强他们的自我保护和监督意识。同时，也要引导患者合理就医、科学治疗，避免盲目追求高档医疗服务和过度检查。

　　建立多方协作机制：建立政府、医院、医保部门、患者等多方协作机制，共同参与基层医疗的治理和改革。通过多方协作和共同努力，推动基层医疗事业的健康发展。

　　偏远乡镇医院的困境和骗保指控背后，隐藏着基层医疗资源匮乏、诊疗水平有限以及患者实际需求难以满足的复杂现实。要解决这个问题，需要我们从多个角度入手，采取多维施策和综合治理的方式。

　　只有这样，才能确保基层医疗事业的健康发展，保障患者的合法权益，维护医保基金的公平性和可持续性。希望在未来，我们能够看到一个更加完善、更加公平的基层医疗体系，让每一个患者都能享受到优质、便捷、安全的医疗服务。

　　来源：院长微课堂