（二）医院伪造病历影响影响过错和因果关系的认定。

　　《侵权责任法》第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

　　（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

　　（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

　　（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”

　　《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》（2016年11月30日）三、关于侵权纠纷案件的审理：（三）关于医疗损害赔偿责任问题：“12.对当事人所举证据材料，应根据法律、法规及司法解释的相关规定进行综合审查。因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果；制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果；病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。”

　　但是，需要注意的是，2016年最高院会议纪要中“因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果；”，这是一个结果，不是一个判断的标准。

　　伪造病历达到一个什么样的标准，才能致使“医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定”？这是我们需要考虑的。

　　案件处理当时我对这个标准的理解是，“如果伪造病历，不影响诊疗行为的认定，就不影响过错和因果关系的认定，如果伪造病历，影响了诊疗行为的认定，就会影响过错和因果关系的认定，导致过错和因果关系无法认定，构成举证妨碍，这种情况下就应该推定医疗机构存在过错，承担责任。”

　　当然，这只是我的一个理解，而且在伪造病历的案例中会存在各种各样的情形，需要根据具体案件具体判断，需要在实践中不断深入、细化。

　　但是，基于这个标准，目前这个案例就比较容易判断了。目前案件中，可以认定的是，封存的病历不真实，病历原件不真实，可以认为被告提供的病历资料全部不真实。并且被告提供的病历中原件以及封存病历中没有待产记录、产后记录、经阴道分娩同意书。

　　也就是说，没有真实的病历资料可以证实医疗机构实施了什么样的诊疗行为，因伪造病历导致无法确定诊疗行为，由此导致过错和因果关系无法认定。

　　作者在《民法典下的医疗损害责任的理解与应用探析》一书中提到，因伪造病历等情形推定医疗机构存在过错承担责任的标准：因伪造病历等行为导致无法证实和还原当时真实的诊疗过程（包括诊疗行为和/或患者的病情以及发展变化情况无法认定），可认定医疗机构存在伪造病历等情形构成举证妨碍，推定医疗机构承担责任。

　　这个标准比作者之前的理解更全面一些。如果适用这个标准，也能得出同样的结论。本案中没有真实的病历资料可以证实医疗机构实施了什么样的诊疗行为，也没有病历资料可以证实患者的病情以及发展变化，因伪造病历导致无法确定诊疗行为，无法确定患者病情及变化情况，也就无法判断过错和因果关系,由此导致过错和因果关系无法认定，可以推定医疗机构存在过错，承担责任。

　　（三）裁判文书网查询情况

　　经查询裁判文书网，涉及伪造病历案件，当时并未查询到原告未申请医疗损害鉴定，受理案件法院直接推定医院存在过错，承担责任的案例。

　　（四）方案选择

　　涉及医院伪造病历的案件，有两种做法，一是，申请司法鉴定，剔除涉及伪造的病历资料，以双方认可的病历资料进行鉴定，如果能够得出明确的鉴定意见，则参照鉴定意见予以处理。如果因为病历资料问题，鉴定机构不予受理，则按照伪造病历处理。二是，不申请司法鉴定，不申请医疗过错鉴定，直接请求法院认定伪造病历，判决医院承担责任。

　　由于该案中没有真实的病历资料，导致过错和因果关系无法认定，并且现有证据证实全部病历资料均不真实，客观上没有可以作为鉴定材料的病历资料，也无法采用第一种做法。

　　本案中，比较特殊的是，医院的全部病历资料都有问题，没有可以提交给鉴定机构的鉴定材料，不具备申请医疗损害鉴定的条件。虽然不进行医疗损害鉴定客观上存在风险，但是，患方申请医疗损害鉴定，又不同意将病历资料作为鉴定材料，风险可能更大，所以，本案中患方选择了不申请司法鉴定的处理方案。

　　如果部分病历资料真实，部分病历资料伪造，如果因伪造病历导致关键的医疗行为不能认定、关键的病情和发展变化不能认定，也会影响过错与因果关系的认定，也应当推定医疗机构存在过错，承担责任。

　　但是，这种情况下选择进行医疗损害鉴定，还是不进行医疗损害鉴定，就会比较纠结。

　　因为两种方案，可能面临不同的风险。这种情况，还是要根据个案不同情况以及受案法院既往案例的思路与态度，慎重选择。但是无论怎样选择，都不是万全之策，都不会是坦途。可能不是选择哪一个方案是正确的，而是，你选择的那个方案就是正确的。

　　这个案件，先后开过7次庭，历经3年，过程比较曲折，结果还是好的。法院认定了医院伪造、隐匿、篡改病历资料的事实，推定医疗机构有过错，并判决被告医院承担全部责任。

　　伪造病历案例：医院伪造病历资料，法院判决医院承担全部责任2||《医疗纠纷案件全流程做法导航》连载20-2第六章||杨全玉律师