提示：连续两场医保、卫健部门专题新闻发布会，在业界引发震动，绩效作为医务人员最重要的薪酬组成部分，是否预示着要缩水，降薪潮是否真的来到？

　　关于薪酬制度改革，国家卫健委雷海潮主任回答记者提问时候指出，完善公立医院薪酬体系，这也是三中全会明确的一项改革任务。薪酬制度改革可以简单概括为两句话。第一句话是“两个允许”的政策要落地，第二句话是“做好三个结构调整”。

　　一、“两个允许”要落地“五大难点”在哪里？

　　“两个允许”是指允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。

　　国家卫健委雷海潮主任提出，“两个允许”的政策要落地，有关部门在核定公立医疗机构人员绩效工资时，要把总量核准，要动态调整，使医务人员的绩效工资与经济社会和物价水平的变动相同步，体现医生的劳动价值，鼓励优劳优得、多劳多得。

　　医生的薪酬不让与业务收入挂钩，主要是防止公立医院过分趋利性，推动公立医院公益性回归的政策“高压线”。《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）明确提出，落实“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”要求，实施以增加知识价值为导向的分配政策，建立适应我国医疗行业特点的公立医院薪酬制度，强化公立医院公益属性，调动医院和医务人员积极性，不断提高医疗服务质量和水平，更好地满足人民群众的医疗服务需要，更有效缓解人民群众看病难、看病贵问题。充分落实公立医院内部分配自主权。

　　既然允许在核定的薪酬总量内，公立医院可采取多种方式自主分配。为何还要求“严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。”

　　从社会公众利益考量，医生薪酬绩效不得与业务收入挂钩，主要是基于公立医院的“公益性”使然，医生薪酬绩效与业务收入挂钩，由于医疗信息的不对称，容易诱发“过度医疗、过度检查、过度用药”，助推看病贵，导致医患关系紧张。

　　从医院内部情况考量，医生薪酬绩效不得与业务收入挂钩五大理由？第一，医疗收费价格不合理，不能充分体现医生的知识技术劳动价值，与业务收入挂钩就会加大不合理的负面效益聚集。第二，学科及年资差异收入高低不一，学科差异导致各科收入差异较大，资历高的医生和年轻医生收入差异较大，资历高的医院患者群体多，业务收入能力高薪酬绩效高，年资低的医生患者群体少，业务收入能力低薪酬绩效低，就会导致收入“贫富悬殊”，导致内部分配失序。第三，设备收益大于技术劳务收益，与收入挂钩导致拥有设备越多的科室薪酬绩效越高，靠技术劳务产出的医务人员薪酬绩效较低。第四，内系外系收入差异较大，外系手术操作收入项目较多，内系较少，容易导致内系医疗技术价值不能体现。第五，优势学科与公益科室差异较大，优势学科医生业务收入较高薪酬绩效较高，公益性科室业务收入较少薪酬绩效较低，导致内部分配不公平。

　　“两个允许”作为公立医院薪酬制度改革的指导思想，主要解决的是医院薪酬总额预算管理的问题，允许突破总额，允许有了结余可以用于奖励，不纳入薪酬总额。经常有同道交流，医院亏损，薪酬总额如何确定，能不能发绩效？这主要看当地人力资源社会保障、财政部门会同公立医院主管部门，确定公立医院的薪酬水平。如果确定的薪酬总额多，医院亏损也可以发；如果确定的薪酬总额少，医院还亏损，多发绩效就要考虑存在政策风险。

　　“两个允许”政策落地的主要难点有五个方面？第一难，总量核定难。第二难，增量突破难。第三难，医疗服务收入内涵确定难。第四难，成本界定难。第五难，各项基金确定难。

　　第一难，总量核定难。不同公立医院薪酬水平高低如何确定，1-3级医院绩效差异多大为好，目前依然没有统一的核定方法。大部分采用历史数据为依据来核定公立医院薪酬水平，导致原来绩效高核定总额就多，原来绩效少核定总额就少，造成医院之间绩效差异较大，大医院绩效高带来了对其他医院人才虹吸，导致使薪酬总量管理不能很好发挥强化公益属性、强基层的导向作用。收公立医院的编制、人事、领导人员管理以及财政保障等多个管理环节制约，影响了改革的进程。

　　第二难，增量突破难。公立医院薪酬制度改革，有的地区对公立医院薪酬总量管理僵化，一经核定就不能变动，不能结合医院实际情况进行调整，有的地区没有执行薪酬总量管理，公立医院能发多少就发多少，不管医院经济运营盈亏状况如何，失去了对医院的经济考量。许多地区按照医院医疗盈余作为增量绩效核定参考依据，由于政府财政补贴力度直接影响到医疗盈余水平，导致补贴多的医院增量绩效就可以多发，补贴水平低的医院增量绩效就少。

　　第三难，医疗服务收入内涵确定难。按照两个允许，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。按照《关于印发全国医疗服务项目技术规范（2023年版）的通知》（国卫财务发〔2023〕27号）理解，医疗服务项目包括医技检查项目和医疗技术服务项目。按照绩效国考理解，医疗服务项目收入不包括医技检查项目。由于各部门对医疗服务收入内涵理解不同，对医疗服务收入内涵缺乏顶层制度界定。如果按照绩效国考界定的医疗服务收入项目设置绩效，由于目前医疗服务收入项目低成本定价，定价不能体现医疗服务活劳动价值，扣除各项基金后肯定没有结余是亏损，标志着绩效就没有。医技检查项目相对体现物化劳动价值，医院的成本大部分通过医技检查收入实现代偿和补偿。

　　第四难，医院绩效调整难。公立医院大部分依然采用，收支结余提成或按照项目点值的绩效核算办法，容易诱导多做项目、多收入才能绩效多得，与医院公益性相悖。随着DRG/DIP支付方式改革落地，对医院的次均费用增幅设置了“天花板”，出现了医院业务量增加但是增收和增效不同步，医生劳动强度加大，绩效不增反降。

　　第五难，经费来源难。取消药品加成后许多地区医疗服务价格尚未调整到位，收入结构调整未完全达到预期效果，加之财政投入未完全落实到位，导致许多公立医院薪酬经费增长缺乏来源，绩效调整成为“无米之炊”，医务人员享“控费降本、提质增效”，没有分享到医改的红利。

　　二、“三个结构调整”引发医务人员哪些思考？

　　国家卫健委雷海潮主任强调，完善公立医院薪酬体系，需要“三个结构调整”。

　　第一个结构调整，公立医疗机构要坚持把公益性作为基本出发点和落脚点，逐步缩小公立一二三级医疗机构之间的绩效工资水平差距。

　　公立医院公益性回归大大势所趋，目前的三级医院绩效水平较高，二级医院和一级医院绩效水平较低，这是现实情况，主要原因是三级医院人才虹吸、患者虹吸、医疗服务能力虹吸、医保资源虹吸效应较强，加之三级医院运营管理能力相对较强，经济效益较好，绩效就高。反而，二级、一级医院受人才缺乏、医疗服务能力不足、医保资源控制较强，患者自由就医，导致患者转诊流失严重，加之医院运营管理能力相对薄弱，导致经济效益不好，绩效较少。目前的医疗行业现状，与医改强基层目标不协同。逐步缩小公立一二三级医疗机构之间的绩效工资水平差距，政府通过绩效总量宏观调控，发挥三医协同治理政策效益，可以预测“三级医院绩效必然面对严控”，医务人员绩效增幅面临“天花板”，大趋势会出现“降薪潮”，倒逼医务人员下基层或到外资医院及民营医院“提高待遇”，促使三级医院优质医生资源社会价值最大化。

　　第二个结构调整，坚持公益性的要求，逐步缩小医疗机构内部不同专业不同科室之间薪酬待遇差距，使儿科、病理、精神卫生、麻醉、全科、产科等相对比较短板弱势的专业医务人员收入待遇得到改善。

　　由于医务人员在综合医院、专科医院、中医医院等不同医院工作，或则医务人员的专科不同，导致待遇差距较大绩效分配不公现象比较严重，影响到医院综合服务能力提升。第一，不同类型医院绩效差异较大原因分析。首先综合医院一般医疗服务能力较强，规模效益提升带动了盈利能力较高，医院虹吸效应强，有更多的经济资源增加发放绩效水平，绩效水平的提升更加吸引人才，形成了“叠加效益”。反而，专科医院由于受专科诊疗范围限制，例如精神病专科、传染病专科、妇幼医院等，很难与综合医院综合实力抗衡，导致经济运营压力较大，许多专科医院，围绕大专业小综合，由于专科限制，小综合发展多学科，导致业务量不足成本上升，绩效水平也很难与综合医院比对，绩效水平相对也差。主要的原因，还在于综合医院医生劳动强度大，专科医院业务量不足。第二，医院不同专业科室之间绩效差异较大分析。在医院内部儿科、病理、精神卫生、麻醉、全科、产科、传染科等专业科室，受患者群体影响业务量不足，例如产科儿科由于新生儿下降导致就医群体大幅度下降，工作负荷不足劳动强度下降，按照医院等级评审要求这些亏损公益科室还需要必备，这些弱势科室的医务人员的收入待遇，在业务量不足的前提下，如果提高绩效待遇，就会引发业务量超负荷科室医务人员的攀比，甚至影响积极性发挥。

　　思考，需要从区域卫生规划角度考量，医疗资源整合应成为激活医改的重点，还需要调整等级医院评审的科室配置条件，关键是公益性强的专科，政府要设立专项财政资金支持，公开购买医院的服务。

　　第三个结构调整，要按照公益性的要求，逐步提升医务人员绩效工资中固定收入所占比例，适当调控灵活收入奖金部分的比例，使之更加符合公益性的定位，鼓励医疗卫生专业人员多钻研技术，多提供良好服务，而不是简单地把个人收入与创收能力相挂钩。

　　目前医院薪酬结构状况，固变薪酬比例在3:7左右，基本工资所占比例仅为总收入的30%，这一比例远低于欧美日等发达国家60%～80%的水平。政府期望通过提高稳定收入占比，稳定医务人员，特别是中青年医师，降低绩效对收入驱动导致看病贵的不利影响。从医院角度来说，更期望提高绩效占比，有利于充分调动医务人员工作的积极性，推动医院增量开源、提质增效。绩效占比过高容易产生以下五个方面问题。

　　一是，项目驱动导致多做多得。按照提供医疗服务项目多少，基于每个项目一定的点值，核算绩效工资，导致多做项目多得，少做项目或不做项目不得。一方面，容易诱导医务人员过度提供医疗服务，增加患者就医费用负担，对医保基金安全带来较大的风险。另一方面，由于医院内部学科差异，提供医疗项目多少不同，导致内部分配严重不公。

　　二是，收入驱动导致多收多得。按照收支结余或成本核算提成绩效工资，基于成本驱动收入导向，导致为了弥补成本支出，多增加收入，与项目驱动激励趋同。由于医疗收费定价不合理，特别是医务人员“活劳动价值”被低估，不能充分体现技术、风险、劳动强度等，导致因为科室业务性质差异，医疗收入多少的影响，各科室薪酬绩效收入差异较大，甚至出现靠设备为主的医技科室薪酬绩效远高于临床医生薪酬绩效的现象，一些公益性科室及风险较高的科室薪酬绩效较低，导致内部分配不公问题突出。

　　三是，绩效分配系数论资排辈。医院绩效分配中，过分侧重基于职务、职称、学历、工作年限等固定因素的个人资历系数，导致论资排辈现象严重，中青年医务人员业绩劳务价值不能充分体现。

　　四是，方案不合理导致分配失衡。绩效方案设计中存在许多不合理之处，导致出现两极分化和平均主义严重两种倾向。两极分化现象是指绩效分配高低悬殊太大，主要表现在干群绩效分配关系失调，高低职称绩效分配关系失。平均主义现象是指绩效系数平均主义严重，医护技药辅行后绩效系数差异不大，不能反映不同职系的各自价值属性。

　　五是，绩效二次分配不合理。绩效分配参考院科两级模式管理，科室二次分配自主权较大，导致绩效二次分配中随意性比较强，没有制定详细的二次分配考核办法，编外人员与编内人员“同岗不同酬不同待遇”现象明显，或管理者多分现象，侵蚀普通员工利益的现象，影响科室和谐和发展。

　　最后雷海潮主任还强调，维护公益性，还要加强综合监管，严控医药费用不合理增长，使老百姓有相应的支付能力，使医保资金更加稳定、安全、可持续。

　　三、绩效趋势预测？

　　随着DRG/DIP支付方式改革推进，以及医疗反腐风暴及医保飞检加力，绩效将会受到冲击，会受10大方面变化影响，绩效工资会出现下降趋势。

　　第一，经济下行对绩效的影响。目前我国经济处于下行期间，政府财政收入和居民收入都受到影响，最后影响到医院收入增幅下降，医院收入增幅的收窄，财政对医院的投资压力山大，决定绩效大幅度上涨难度加大。

　　第二，医疗收费价格调整滞后对绩效的影响。长期的医疗收费价格“公益性”倒挂，不能充分反映医务人员的劳动价值，医疗服务价格调整，医院增加绩效的“来源”不足。

　　第三，医保基金增幅趋缓对绩效的影响。受经济下行的影响，特别是60年度人口生育高峰的人员相继退休，加速人口老龄化进程，按照现有规定不缴纳医保经费，医保基金趋紧状况加张，必然影响到医院收入增幅，进而影响绩效增幅。

　　第四，医保支付制度改革对医生薪酬绩效的影响。DRG/DIP/门诊统筹共济APG支付方式改革加速推广，给高速增长的医疗费用带上“紧箍咒”，设置了“天花板”，而且采取区域预算总额管理，实行费率/点值浮动机制，长期趋势看处于“贬值”，医保基金穿底风险由区域各家医院分摊，稀释了医院的收益，决定大幅度提高医院绩效的不现实。

　　第五，医保飞检对绩效的影响。医保基金有限性决定，医保基金管理更加从严，医保飞检及监管从严，医院医疗活动中的违规收入将会收窄，可用于绩效的源在缩减。

　　第六，医疗反腐高压倒逼对绩效的影响。医疗反腐风暴，以药补医、以材补医的灰色回扣收入渠道将会被切断，阳光收入增幅受制因素太多，医务人员对阳关工资期望值上升。

　　第七，医院粗放式发展模式对绩效的影响。住院报销、按照项目付费医保制度下，只要敢扩张增加病床、购买设备，有多大胆就会有多少产，粗放式规模发展模式，按照多做项目和多收入多得绩效激励方案，给绩效提升也带来了红利，随着外部环境的变化，特别是受疫情的影响和冲击，原来靠借贷规模扩张的医院面临债务严厉，大幅度提高绩效越来越不现实。

　　第八，工资总额预算管理对绩效的影响。随着“公益性”绩效国考的推进，政府对医院实行工资总额预算管理，给医院薪酬设置了“天花板”，虽然两个允许，允许突破工资总额，但需要医院有结余，许多医院出现了负收支结余状态，增加绩效存在许多难度。

　　第九，市场竞争激烈对医生绩效的影响。随着各地医院数量大幅扩张，以及门诊共济统筹制度的推行，医院的病床使用率在逐步下降，各医院之间的竞争越来越激烈，医院都在为“缺病人而发慌”，提高绩效需要患者的数量，看病的质量，没有量和质的保障，提高绩效也“紧张”。

　　第十，医联体对绩效的影响。疫情期间区域医疗机构紧密协作，共同战投取得了重大的胜利，医共体建设得到了社会各界共识，政府大力推进“医联体”建设重在强基层，患者就医分流新秩序将会逐步形成，原来大医院的虹吸效应将会逐步削弱，追求靠量增长提高绩效的渠道将会逐步收窄。

　　坚持以人民健康为中心，促进“三医”协同发展和治理，深化以公益性为导向的公立医院改革，不断将深化医改向纵深推进，强基层是新时代医改重强音，大趋势不可改变，预示医院薪酬制度会出现大变革。鉴于绩效工资对于调动员工积极性的作用非常明显，面对绩效增幅受阻，通过提高固定收入占比来补，影响固变薪酬比值关系的基石，是绝对值问题，只有工资总额蛋糕做大了，稳定收入和绩效工资双提升，稳定收入提升快一些，绩效工资提升慢一些，逐步提高人员工资占支出比，加大政府投资补助力度，钱从何来是绕不过的卫生经济管理“命题”，医院提质增效精益运营管理才是硬道理，医务人员只有医疗服务能力提升才是真，练就过硬的本事，瞄准更广阔的天地，做好自由执业的准备，才能发挥更大的价值。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究