四、伪造病历应对方法：

　　有这样一个标准，是不是我们就可以对伪造病历的案件可以有一个确定的方案？答案是否定的。法律规定的不明确以及实践中对法律理解的歧义仍然让人感觉无所适从。实践中，涉及伪造病历的案件，有两种处理方案。

　　第一种方案：原告申请医疗损害鉴定。

　　法院一般是让把有异议的病历资料剔除，把双方没有争议的病历资料作为鉴定材料，进行医疗过错鉴定。如果能够进行鉴定，法院就参照鉴定意见处理；如果鉴定机构退鉴，有些案例中法院会认定医院伪造病历，推定医疗机构存在过错，承担责任。

　　这种处理方案背后的逻辑：如果鉴定机构进行鉴定，证明伪造病历对过错和因果关系的认定没有影响，就按照鉴定意见进行处理。如果鉴定机构不予受理，就证明伪造病历影响了过错和因果关系的认定，就按照伪造病历，推定医疗机构存在过错，承担责任。

　　这种处理方法，实际上是存在一定问题的。

　　因为，存在伪造病历等情形，鉴定机构不予受理，可能存在多种情形，一是，伪造病历对过错、因果关系认定有影响；二是鉴定机构可能因为涉及伪造病历等情形，觉得不好处理而不予受理；三是其他的原因。鉴定机构不予受理鉴定，并不能一定证明伪造病历情形影响过错和因果关系鉴定。

　　另外，由不予受理一个程序性意见推导出实体上伪造病历影响过错和因果关系认定，这个逻辑本身就是错误的。

　　首先，不予受理，本质上是一个程序的认定，不是一个实体的认定，用一个程序的不予受理，决定实体事项，是不合适的。

　　其次，前面讲到，因伪造病历等情形推定医疗机构存在过错承担责任的标准：因伪造病历等行为导致无法证实和还原当时真实的诊疗过程（包括诊疗行为和/或患者的病情以及发展变化情况无法认定），可认定医疗机构存在伪造病历等情形构成举证妨碍，推定医疗机构承担责任。

　　所以作者认为，伪造病历等情形是否影响过错与因果关系认定，是一个事实认定，应当由法院审查认定。

　　此种处理方案有利有弊：

　　、这种方案有利方面：诉讼程序的推进，可能比较顺利。

　　、这种方案的风险和获益都是不确定的：有可能出现，伪造病历较重，本应推定医疗机构存在过错，承担责任，但是有可能鉴定机构进行鉴定，鉴定意见认定医院的责任较轻或者没有责任，出现对患者不利的情形；也有可能出现伪造病历较轻，鉴定机构不受理，法院推定医疗机构承担全部责任的情况，对患方有利的情形。

　　第二种处理方法，不申请医疗过错鉴定，直接请求法院认定伪造病历，判决法院承担责任。

　　如果伪造病历，影响过错和因果关系的认定，可以不申请医疗过错鉴定，可以要求推定医院存在过错，承担全部责任。但是法院未必支持，该种方案客观上是存在风险的。

　　、程序处理起来可能很难。法官一般要求申请鉴定。程序上推进可能比较难。

　　、实体上风险：实践中认定伪造病历很难，法院很少从实体上分析伪造病历的程度，以及是否影响过错和因果关系的认定。如果法院认为不存在伪造病历或者认为伪造病历不影响过错和因果关系认定，法院有可能以原告未申请医疗损害鉴定，未尽到举证责任而败诉。

　　以上两种方案，各有利弊，对于伪造病历案件，没有确定的处理方案，需要具体问题具体分析。

　　浅析涉及伪造病历案件中诉讼方案的选择方法4||《医疗纠纷案件全流程做法导航》连载19-4第二编第五章||杨全玉律师