专科检查：左腕尺侧软组织肿，旋后抗痛受限（+），桡骨茎突压痛（+），分式征（+）。印象：左腕桡骨茎突腱鞘炎，尺侧肌筋膜炎。诊断：腱鞘炎、左腕肌筋膜炎。医院开具得宝松行局部封闭治疗及口服复方通痹胶囊。

3月11日，患者复诊行第二针封闭治疗，治疗部位打出了一个大包，手背红肿。

患者因症状持续不缓解，医院将封闭治疗间隔期由每25天一次变更为每10天一次，用药剂量不断加大，加用强的松。患者出现脸肿、腿肿、手肿，身体变形，行动困难。诊断为类风湿性关节炎，给予治5月加用强的松。

9月22日，患者转入外院进一步诊治。病理活检提示：骨结核。9月29日，医院为患者行左膝关节结核病灶清除+左腕关节结核病清植骨融合外固定术。11月30日出院，出院诊断：1、左腕关节结核并窦道；2、左膝关节结核；3、贫血（重度）；4、肺内继发感染。

患者认为医院误诊误治，造成严重损害后果。患者以医疗损害责任赔偿事由将医院起诉至法院。法院委托X司法鉴定机构进行医疗过错鉴定。司法鉴定意见认定，医院在患者的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与患者的损害后果之间有一定因果关系，建议过错参与度为20-40%。患者伤残等级属七级（伤残赔偿指数40%）。

法院认为医院应当承担过错责任，比例为50%。判决医院赔偿原告医疗费五万二千零四十五元五角七分，误工费四万四千七百一十五元，残疾赔偿金九万八千九百元，被扶养人生活费一万六千五百八十八元，交通费五百元，精神损害抚慰金四万元，营养费五千元，共计：二十五万七千七百四十八元五角七分。原告仍需继续治疗，现在后续治疗费用尚不能明确，待后续治疗费用实际发生后另行起诉。

原告不服一审判决，提起上诉。二审中，双方最终达成调解协议如下：医院向上诉人一次性支付医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、营养费、后续治疗费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金等共计人民币五十万元整。

案件分析：

（一）两种疾病存在易混淆性，但医院在依照原方案治疗无任何缓解情况下，未重新予以病情，变更治疗方案，存在医疗过错。

结核病为全身性疾病，骨关节结核是最常见的肺外继发性结核，多为单发病灶，起病缓慢，症状隐匿，可无明显全身症状或只有轻微结核中毒症状。本案例以多关节肿痛为首发临床表现，发病早期与腱鞘炎、类风湿性关节炎临床诊断上存在一定难度。

2月19日，患者刘XX因“左腕多关节肿痛”至北京市XX中医医院门诊就诊，诊断：腱鞘炎、左腕肌筋膜炎。医院开具得宝松行局部封闭治疗及口服复方通痹胶囊。复诊行第二针封闭治疗，治疗部位打出了一个大包，手背红肿。患者因症状持续不缓解，医院将封闭治疗间隔期由每25天一次变更为每10天一次，用药剂量不断加大，加用强的松。患者出现脸肿、腿肿、手肿，身体变形，行动困难。

医方在患者治疗效果不明显并有持续加重情况下，长时间采用同样的方法治疗，且加大剂量、缩短治疗的间隔周期，由每25天一次，改为10天一次，未对患者进行必要的鉴别诊断与病情重新评估，延误了对被鉴定人疾病的确诊和有效治疗。存在医疗过错。

（二）医院长期应用激素注射的指征把握不严格，与患者损害后果有一定因果关系。

医院对患者长时间应用“得宝松”、“强的松”等激素药物，患者无长期应用激素的严格指征，医院用药违规。且长期应用激素降低患者的免疫力，易造成结核病扩散，对病情发展产生不利影响，与患者损害后果有一定因果关系。

（三）医院病历书写违规，不能全面反应患者疾病诊疗过程，应承担举证不能责任。

医院在患者诊疗过程中，门诊病历记载不完全。3月24日后，医院对原告的诊疗行为无病历记载。违反病历书写规范，不能全面准确反应疾病诊疗过程。医院未及时书写病历，应承担举证不能不利责任。

李圣主任律师点评:

1.  患者前期出现几个疾病都可能出现的临床症状时，可制定相应几个疾病的诊疗方案，并时刻观察患者病情，尽快明确病因，采取针对性治疗。

2.  根据《激素类药物临床使用管理办法》中规定：皮质激素药物给药过程中，应密切加强对患者的监护，特别注意给药的时间，给药方式等环节，严格按要求控制，保障用药安全。

3.  根据《病历书写基本规范》中规定了医疗机构病历书写的要求，医疗机构病历书写违反相关规定，就应当承担相应缺失病历所记疾病举证不能的责任。