随着信息技术的迅速发展，大数据已经成为推动社会进步的重要力量。特别是在医保基金监管领域，大数据的应用正逐渐成为常态，为维护医保基金的安全与高效利用提供了强有力的技术支持。近日，国家医保局密集通报了一系列典型案例，展示了大数据技术在医保基金监管中的重要作用。

　　大数据监管的实际成效

　　国家医保局通过大数据分析，发现了多个异常现象，例如部分地区的住院率显著高于其他地区，某些医院患者的住院率异常偏高，甚至出现了女性患者接受男科诊疗、男性患者接受妇科诊疗等不合理的情况。这些线索最初都是由国家医保局开展的大数据分析发现的。根据这些数据线索，各地医保部门进行了详细的核查，确保每一条线索都得到了妥善处理。

　　据统计，今年以来，国家医保局已经开展了覆盖全国所有省份的飞行检查，涉及500家定点医药机构，查出涉嫌违规金额高达22.1亿元。其中，依据大数据模型线索进行的专项飞行检查达到了185家，查出涉嫌违规金额8.1亿元，查实欺诈骗保机构111家。“四不两直”的检查方式（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场）确保了检查的真实性和有效性。

　　全面推进大数据监管

　　为了进一步加强医保基金监管，国家医保局于2023年开始强调多部门协同作战，并重视大数据监管的应用。2023年的医保专项整治工作中，首次邀请了检察机关和财政部门加入，形成了医保、公安、卫健、检察、财政五部门的综合监管态势。同时，国家医保局在大数据监管方面进行了积极探索，建立了多个重点领域的反欺诈大数据模型，逐步构建了非现场监管和现场监管相结合的新模式。

　　2022年，国家医保局开始探索大数据监管，构建了大数据分析模型，筛查出大量可疑线索并部署各地医保部门进行核查。2023年，通过对“虚假住院”大数据模型筛查出的线索进行核查，成功追回医保资金3亿余元。2024年，国家医保局进一步加大了大数据模型的应用力度，加强了线索核查工作的培训指导、考核激励和督查督导，确保所有线索都能彻底查清。

　　今年4月8日，国家医保局、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合召开了2024年医保基金违法违规问题专项整治工作会议，明确了六项重点工作，其中包括深入开展专项整治，强化医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，构筑全流程、全领域、全链条的大数据监管防线。

　　根据国家医保局印发的《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号），到2025年底，将基本建立规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系。“两库”（知识库和规则库）的建设和应用将更加成熟完善，信息化、数字化、智能化将全面赋能医保审核和基金监管，形成多种方式的常态化监管体系。

　　此外，国家医保局还计划继续应用新技术全面赋能基金监管，例如依托医保电子凭证、人脸识别等技术进行参保人员和医保医师的身份真实性认证。这些措施将进一步提高医保基金监管的精准性和实效性，确保医保基金的安全和合理使用。