提示：2025年4月3日，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局等九部门，联合召开全国医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会。这次突出问题专项整治开启，对医院有什么影响和冲击？

　　2025 年 4 月 3 日，一则重磅消息在医疗行业内引起广泛关注。国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局等九部门，联合召开了全国医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会。这一行动犹如一记重锤，再次敲响了医保基金安全的警钟，也让我们医院深刻意识到，一场关乎医保基金健康发展的重要战役已经打响。

　　国家九大部门联合出手，犹如“九龙治水”，堵住医保漏洞，确保资金使用更加规范和高效。对于医院而言，这将促使医院强化内部管理，提高医保基金的使用透明度，同时也意味着必须提升医疗服务的质量和效率，以满足医保监管的新要求。

　　国家医保局党组书记、局长章轲出席会议并讲话，强调了此次整治工作的重要性和紧迫性。国家医保局党组成员、副局长颜清辉主持会议，为整个行动的有序推进奠定了基础。会议所传达出的信息，对于医院的日常运营和长远发展有着极为关键的指导意义。

　　会议着重提出，各地各部门要坚持政治引领。深入学习贯彻习近平总书记重要指示批示精神，认真落实二十届中央纪委四次全会要求，以 “快” 的节奏、“实” 的举措、“严” 的基调，深入整治医保基金管理突出问题，守牢医保基金安全底线。这要求医院在日常工作中，必须时刻保持政治敏锐性，将医保基金安全视为医院运营的生命线，快速响应国家政策，扎实落实各项举措，严格遵守医保基金使用的相关规定。

　　坚持问题导向是此次会议的另一大要点。紧盯医保基金使用监督管理涉及的重点对象和重点问题，开展全链条打击治理，推动形成高压态势。对于医院而言，需要自查自纠，审视自身在医保基金使用过程中是否存在不合理收费、虚假报销、过度医疗等问题。比如，在医疗服务收费方面，是否严格按照医保目录标准执行，有无自立项目收费、分解收费等现象；在药品和耗材使用上，是否存在串换药品、耗材，将非医保支付项目纳入医保报销等违规行为。只有精准定位问题，才能有的放矢地进行整改。

　　会议中 “坚持刀刃向内” 的要求同样振聋发聩。坚决配合纪检监察机关深挖背后的责任、作风和腐败问题，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐。这警示我们医院内部要加强廉政建设，规范医务人员的职业行为。从领导班子到普通医护人员，都要时刻保持廉洁自律，杜绝因一己私利而损害医保基金安全的行为。同时，建立健全内部监督机制，对发现的问题严肃处理，形成强大的内部威慑力。

　　而 “坚持源头治理”，聚焦医保基金管理相关制度机制难点堵点，强化部门联动、综合施策，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，实现医保基金管理高质量发展，确保每一分医保基金都用于增进人民健康福祉，则为医院的未来发展指明了方向。医院应积极与医保部门、医药企业等加强沟通协作，共同完善医保基金管理的相关制度。例如，在医保支付方式改革方面，积极参与并适应 DRG（疾病诊断相关分组）、DIP（按病种分值付费）等新型支付方式，优化医院内部管理流程，提高医疗服务质量和效率，合理控制医疗成本，从而在保障患者权益的同时，实现医保基金的高效利用。

　　“九龙治水” 的格局已然形成，医保突出问题治理的大幕已经拉开。医院将密切关注此次专项整治工作的进展，积极响应九部门的号召，以实际行动参与到医保基金安全守护行动中来。通过加强内部管理、规范医疗行为、提升服务质量，为医保基金管理高质量发展贡献自己的力量，确保每一位患者都能享受到公平、合理、高效的医疗保障服务，让医保基金真正成为人民群众健康的坚实后盾。

　　国家医保局发布《2024年医疗保障事业发展统计快报》（以下简称《统计快报》）显示，2024年基本医保参保率稳定在95%，医保基金年内实现5100多亿元结余，收支平稳，织密扎牢了近13.3亿人参保人的医疗保障网。有这多的结余，国家医为何还要“九龙治水”加强对医保基金的监管，主要基于医疗保障基金是人民群众的「看病钱」「救命钱」，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度和医疗事业的健康持续发展。但面对日益复杂的医疗保障环境，加强监管和打击欺诈骗保行为仍是一项长期且艰巨的任务。《统计快报》显示，2024年全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中通过协议处理挽回基金损失233.63亿元，查实欺诈骗保机构2008家，移交司法机关1045家、移交纪检监察机关3638家、移交卫生健康等行政部门9734家。联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名，涉案金额24.3亿元。

　　在医保基金漂亮数字的背后，也潜在的一些不可忽视的问题，人口老龄化加速，慢性病患者数量增加，医疗需求不断增长，医保基金的使用效率和安全性面临严峻考验。医院大面积亏损影响到医疗服务能力提升。

　　从4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过「四不两直」方式开展飞行检查。此前，国家医保局发文宣布，启动2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，各级医保部门要对照国家医保局梳理形成的违法违规使用医保基金典型问题清单。

　　“九龙治水”对医院来说带来的影响和冲击还是比较大的，医院需全面审视内部管理流程，确保合规操作。

　　第一，对经济收入的直接影响。医保监管手段现在多样化，大数据智能分析、驾照式记分、药品追溯码严格监管、医保飞检等，直接影响到医院医保收入，促使医院医保收入更加规范。

　　第二，对业务运营的规范性提出了更高要求。大数据智能分析等技术手段的应用，不仅提升了监管效能，还倒逼医院优化诊疗流程，减少不必要的检查检验项目。特别是在DRG/DIP付费的基础上，医院需精准分组、合理控费，避免过度医疗，确保医疗资源高效利用。

　　第三，对医院管理层的经营理念和策略调整提出了更高要求。传统的粗放式发展模式已无法适应新形势，“多做项目和多收入才能多得”绩效核算方式激励必须改变，否则容易诱导医务人员过度检查、过度医疗、违规收费等现象发生，辛辛苦苦想法设法打擦边球增加的收入，医保不仅不买单，而且还要支付科室绩效，飞检还要被罚款，甚至还要承担违规的政治和法律风险。

　　目前，飞行检查+智能监管成为医保基金监管最主要的手段“九龙治水”，多部门参与、聚焦重点领域是医保基金专项治理的主要形式。新一轮医保基金监管帷幕已拉开，医院应该怎么办？才能适应“九龙治水”医保新业态？

　　一是：优化内部管理机制，推进精细化管理

　　建立全流程成本核算体系，强化病种、科室、项目成本分析，通过数字化手段实现成本精细化管理，加强DRG/DIP数据分析工具，优化诊疗路径，降低冗余检查与耗材使用，提升资源利用率。

　　二是：适应医保支付方式改革

　　针对DRG/DIP支付模式，优化临床路径，缩短平均住院日，加强医保基金使用监管，规范医疗服务行为，避免因过度医疗或违规收费导致的医保拒付风险同时通过“特例单议”机制处理复杂病例的高成本问题，平衡医疗质量与经济效益。

　　三是：重构绩效评价体系，激发内生动力

　　摒弃传统的“收支结余提成”或“RRVS点值”模式，采用多维价值积分驱动绩效管理模式，综合考核评价。提高基本工资占比，降低绩效工资与收入的直接挂钩，减少过度逐利行为。

　　通过建立科学的绩效指标体系，激励医务人员关注医疗质量和患者满意度，促进医院可持续发展。同时，加强内部培训，提升员工对医保政策的理解和执行力，确保合规运营。定期开展自查自纠，及时发现和整改潜在问题，降低违规风险。

　　四是：强化协同合作，融入分级诊疗体系

　　主动参与医保支付标准谈判、药品耗材联合采购等环节，利用医保杠杆优化资源配置， 与基层医疗机构建立紧密合作，通过转诊率考核、远程会诊等方式落实分级诊疗，减少大医院“虹吸效应”。

　　五是：强化数据赋能，提升决策科学性

　　利用大数据分析患者需求、疾病谱变化及医疗行为薄弱环节，建立信息化监管平台，实现医保结算、药品采购、绩效考核等全流程数字化管理，优化诊疗流程与资源配置，提升决策效率，精准预测医疗需求，动态调整服务策略，确保资源合理分配，降低运营成本，增强医院核心竞争力，实现高质量发展。

　　六是：聚焦公益性定位，调整发展战略

　　突出医院功能定位，加强学科建设，突出专科特色，提升医疗服务附加值。聚焦公益性定位，调整发展战略。

　　七是：应对政策监管，规范医疗行为

　　加强医务人员医德教育，推动诊疗行为回归“以患者为中心”的本质、定期开展内部巡查与飞检，杜绝不合理收费、过度检查等行为，降低政策处罚风险

　　八是：强化医疗质量管理，确保安全

　　完善内部质控体系，确保诊疗规范，提升医疗安全。开展全量病案质控，建立线上病案 “质控 — 交互 — 分析” 的质控作业流程，提升医保质控人员队伍专业素养，织密质控作业流程，通过信息化智能质控提升医保管理、监督和运行效率。

　　九是：加强与医保部门沟通，正确理解和支持

　　沟通是“金钥匙”，主动加强与医保部门的联系，及时了解医保政策的变化和调整，积极反馈医院在医保工作中遇到的问题和困难，共同协商解决办法。同时，配合医保部门的监管和检查工作，确保医保基金的安全和合理使用。

　　总之，医院需转变思路，强化内控机制，推行精细化管理，优化资源配置，提升服务效率。同时，加强医务人员培训，树立合规意识，构建合理绩效体系，激励优质服务，确保医保基金合理使用，实现可持续发展。医院需通过“管理精细化、绩效价值化、协同网络化、数据智能化、定位公益化”五大路径，系统性适应“九龙治水”医保新业态。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究