多次向产妇及家属说明胎儿情况及建议剖宫产，但患方坚决不同意剖宫产，要求阴道分娩，并签署二份医患沟通记录、一份产科特殊病情交代、一份分娩方式选择意见书及知情同意书。在分娩时，胎儿出现肩难产，中度窒息、臂丛神经损伤，经抢救患儿生命体征稳定并出院。

【案例评析】

《侵权责任法》第五十五条明确规定了医院的告知说明义务和患者的知情选择权利。我们在大量的医疗纠纷处理中也发现，患方由于专业知识的匮乏，对医院的诊疗过错不易发现，加之医院治疗需知情同意的说法已深入民心，所以出现纠纷后针对侵犯其知情同意权的诉请往往成为患方维权的尚方宝剑。而医院现在虽普遍重视知情告知，医务人员却常存在“说了也白说，要闹的怎么说都会来闹”的心态，干脆敷衍了事，告知签字成了走过场；或者以为“术前都跟你说清楚了”，当出现误诊误治行为时，也借此推托责任，将患者的签字同意 治疗当成医院免责的“免死金牌”。

通过本次医疗纠纷的处理，我们发现该医院在履行知情告知义务上做得非常全面。既能根据病情做到特异性告知，也能因应病情变化做到必要时的随时多次告知，且病历记录完整。

第一次告知是在刚入院时。医院通过入院体格检查和B超结果，初步诊断“巨大胎儿”，立即进行第一次知情告知。向孕妇及家属交代胎儿情况，巨大胎儿可能存在的风险和并发症，建议剖宫产终止妊娠。医院在《产科特殊病情交代书》上明确注明：“巨大儿，可能难产、头位难产、肩难产、锁骨骨折、肱骨骨折、壁丛神经操作、新生儿窒息、吸入性肺炎、软产道裂伤、产后出血。”孕妇及家属签名表示对医生以上谈话内容了解。

当产妇出现胎膜早破，先兆流产时，医院根据病情变化需要，再次进行知情告知。医院在向患方充分说明产妇状况的基础上，进一步强调自然分娩和剖宫产的可能并发症，但产妇及家属在分娩方式上再次选择了“先试产，有问题才剖宫产或产钳助产”的方法。

随着产程的进展，医生发现产妇虽还未到绝对的剖宫产指征，但自然分娩并发症风险不断增大，因此又一次就病情和分娩方式选择向孕妇和家属进行告知。说明孕妇当前情况，告知巨大儿肩难产可能性大，可能出现母体子宫破裂、产后出血等严重并发症，但患方仍坚决要求阴道分娩，并在《医患沟通谈话记录》中签下“了解病情，拒绝剖宫产，坚决要求阴道试产”。基于患方的知情选择，医院在病历上注明继续密切观察胎儿监护情况及产程进展，若出现胎儿宫内窘迫、产程延长趋势或产程停滞情况，将及时进行剖宫产术或产钳助产术终止妊娠。

结果，产妇在阴道生产过程中，会阴侧切后胎头娩出，胎肩却嵌顿于耻骨联合上方，经一系列抢救措施，新生儿依然出现“重度窒息，臂丛神经损伤”等并发症。

事件发生后，患方纠集数十人到医院进行“讨说法”，要求医院就新生儿的臂丛神经损伤后果承担赔偿责任，要求赔偿80万元。医调委介入后，通过对病历的详细分析和对当事人的询问，结合相关卫生法律、法规和诊疗规范，组织专家进行评定，一致认为医院诊疗过程符合诊疗规范，臂丛神经损伤和产妇、胎儿自身因素有关，医院已就病情和分娩方式选择与患方多次明确告知，但患方拒绝剖宫产，要求阴道分娩，故患方应承担相应医疗风险后果。

结合专家意见，调解员向患方进行耐心细致的沟通解释工作，动之以情、晓之以理、衡之以法，经过多番努力，患方在充分了解病情和相关法律规定的情况下，主动放弃了赔偿要求。

本医案由患方刚开始要求赔偿80万元，到最终达到“零赔偿”的处理结果。这个处理结果与其说是医调委的调解工作充分维护了医院的合法权益，不如说是医院在诊疗过程中处处遵守法律规定和诊疗规范，重视知情同意所应得的结果。医生不是“神仙”，诊疗过程存在许多无法控制的因素，医疗行为具有高技术性与高风险性。所以，现代医疗强调诊疗过程中应充分尊重患者的参与决策权，在不涉及强制医疗和紧急救治权的情况下，医院应当先将病情向患方进行充分告知，包括具体病情和可能出现的风险，再由患方进行知情选择。签署知情同意书后，只要医院遵守不违反诊疗规范，相应的医疗风险由医方转移到由患方承担。

知情同意并不是误诊误治状态下的保护伞，医院诊疗过程首先必须遵守诊疗规范。在此基础上，知情同意才是医院免责的“免死金牌”。医院在向患方充分知情告知后，相应的医疗意外风险转由患方承担。将这些医疗风险承担规则在事前缕清并遵守，有助于使医者更从容，患者更明白，社会也可通过救助或意外保险等途径合理分担患者医疗风险与实际困难。由此，医疗才可走向有序，社会才更良性运转。而这一切，均以法律规定作为定纷止争的标尺，互信沟通则是医患和谐发展的根本所在。