该案在庭审中出现激烈争论，焦点首先是该医疗纠纷是否超过诉讼时效。医院认为，该医疗纠纷已事过4年，如果没有诉讼时效中止、中断等事项，则明显超过法律规定的诉讼时效，法院应驳回患方的诉讼请求。患方则辩解，由于患者一直没有办理缴清住院费用等出院手续，医方也一直以挂账的形式处理该未结算的费用，患者住院诊疗的医疗合同并未终结，诉讼当然还在有效诉讼期间范围内。 

[法理分析] 

　　诉讼时效是指权利人在法定期限内不行使权利即丧失请求人民法院对自己权益予以保护的权利。人民法院受理医疗侵权纠纷多适用一年的特殊诉讼时效；若把医疗纠纷作为医疗合同纠纷审理，则适用二年的普通诉讼时效。 

　　在临床实践中，患者因各种原因自动出院，医院多采取冻结住院号与财务挂账的形式处理费用。但是否患者不办理出院结账手续，其医疗合同就一直处于存续状态？答案是否定的。从法理层面确定医疗合同关系的成立与终止，是医疗机构应了解的问题。 

　　医疗合同包括患者的要约与医师的承诺，具体为患者前往医疗机构并选择合适的医师就诊，医疗机构及医师为其做出提供服务的承诺。通常，医疗机构及医师无正当理由不得拒绝患者的要约，医师接受患者就诊时，即宣告医疗合同成立，医患之间形成特定的权利和义务关系。 

　　合同要约的形式和内容可以多样化。要约的内容是患者要求医方给予诊治；要约的形式可以仅为一个病变部位的展示，甚至仅仅一个痛苦的呻吟；要约的途径包括电话、网络等。即使医患之间没有直接接触，也不影响医患合同关系的成立，例如美国一宗判例，一名医师通过电话接受患者咨询并提出医疗建议，法院判定医疗合同关系成立。 

根据合同法原理，承诺生效之时合同即成立。由于受到法律、行政、医德等方面的约束，面对拿着挂号单的患者的求诊要求，医师一般不能或不会做出拒绝诊疗的表示。这种医师普遍会做出承诺的意思表示，渐渐使人误以为在医院挂号时，与医院的医疗服务合同即时成立。这种说法虽大体上成立，但终还是片面的。因为患者挂号后还可以要求退号，更有目前渐兴起的网上挂号，如果患者最终没有依约到医院，当然可以理解他们的医疗服务合同并没有成立。所以挂号只是要约，医师接诊了才是承诺，医疗服务在医师接过挂号单时正式成立。 

认定承诺的时点，确定合同成立的时点，在法律层面有重要意义。比如，对于非紧急的患者，医疗机构可以拒绝患者的诊治要约，此时医疗合同尚未成立，患者不能因此追究医方的违约责任。 但是对于紧急的患者，法律上要求医院必须承担相应的紧急救治义务，此时不能简单地推掉病人，必须穷尽医院可能尽到的救治能力对患者进行救治。当然，如果医院确实没有相应的诊治条件，法律上可以对此免责。

[风险防范]

我们首先必须明晰医疗服务合同存续期间，医患双方存在的权利义务关系。患方享有的权利包括知情权、隐私权、医疗费用了解权等。患者除向医院支付医疗费用的义务外，还负有遵守医嘱，配合医院诊疗工作的义务。对于医疗合同关系的终止，患方享有主动权，患者可以随时终止合同，重新选择自己信任的医疗机构。 

　　相对于患方，医疗服务合同关系中，医院及医务人员负有更多的义务。开始诊治后，医院只能在自己不能胜任诊治需求的前提下，经患方同意后，才能让患者出院或转院治疗。例外情况是对于法定传染病定点治疗的患者，医方可以依法单方强制终止医疗合同。 

　　以本案为例，患者径直往上级医院进行诊治时，其与原医院的医疗服务合同即已自行终止，原医院可以依据患者自行出院或恶意欠费为缘由，单方终止医疗服务合同。 

所以，从医疗风险防范的角度，为避免此类纠纷发生，医院应当学习理解相关法律规定，完善医院管理规范。对于因欠费或病情重而自动出院的患者，要对其离开医院单方面导致医疗服务合同终止，医院不承担相应诊治和赔偿义务等情况对患方进行告知，签订知情同意条款，以避免未来不必要的诉讼纷争。