【案例背景】


　　患者，女，48岁。因反复腹痛，先后于2011年11月和2012年1月在广州市某医院住院治疗，第一次住院诊断“胆道感染、胆管狭窄”,行内镜下胆管扩张术；第二次住院诊断“胆管狭窄”,行十二指肠乳头切开术，但仍反复出现腹痛、呕吐等不适症状。2012年2月17日第三次入住该院，为明确病因，全院会诊并建议行小肠镜检查以排除恶性肿瘤可能，由于该院没有小肠镜检查设备，故医院安排患者到广州某三甲医院进行该项检查。


　　2012年3月16日，患者在主管医生的陪同下到某三甲医院进行小肠镜检查。检查进行到十分钟时，患者突然出现呼吸心跳骤停，经心肺复苏等抢救措施后，当天转回原医院ICU病房进一步处理，目前患者呈“植物人”状态。


　　【案例评析】


　　对于该检查过程中突然出现的呼吸心跳骤停事件，医院认为属于医疗意外，不承担赔偿责任。对于什么是医疗意外？《医疗事故处理条例》有以下认定：1、《医疗事故处理条例》第三十三条第（二）款列举了医疗意外的二种原因，即医疗活动中由于病情异常或者体质特殊而发生的医疗意外，不属医疗事故，医疗机构不承担赔偿责任。因为这二种原因所导致的突发情形，医务人员既无法事先预知，也没有办法有效避免和防范，根据主客观相适应的归责原则，医疗机构和医务人员对损害结果的发生没有主观过失，所以应当免除医疗机构的赔偿责任。2、《医疗事故处理条例》第三十三条第（三）款规定了医疗意外的二个性质认定，即现有医学科学技术条件下所发生的无法预料或者不能防范的不良后果，不属医疗事故。如果该医疗损害结果发生确为医疗科学技术条件所限，无法预料、不能防范，则医疗机构和医务人员主观上无过失，客观上已尽其所能，故不存在法律层面的过错，医疗机构不承担赔偿责任。


　　但本案是否属于医疗意外呢？我们若从减轻医疗机构责任的角度出发，可见小肠镜检查作为高技术要求的侵入性诊疗项目，检查过程具有较高风险性，意外风险的发生与医疗本身特点和现有医疗技术局限性相关，医院只要符合诊疗规范操作，符合当时诊疗水平要求，对意外的发生无法预料，也无法不能避免，所以不承担责任。本案中，检查医生按照常规操作10分钟时，患者突然出现呼吸心跳骤停，分析意外发生原因，主要为患者本身病情异常或体质特殊所致。若以此为前提，只要医院尽到后续的积极施救义务，则对最终损害结果免责。


　　但是，这样的理解是否存在值得商榷之处？是否符合《侵权责任法》中关于医疗意外免责事由的相关规定？


　　《侵权责任法》第六十条和《医疗事故处理条例》第三十三条分别规定了医疗侵权行为的免责事由。对比两者不同点，《医疗事故处理条例》中规定的免责事由是以患者为出发点，更多强调患者体质的特殊性和损害结果的不可避免性；《侵权责任法》没有对医疗侵权责任的免责事由进行详细列举，只是在《侵权责任法》第六十条第三款中对医疗意外的概念做了界定，即“限于当时的医疗水平难以诊疗”,强调医务人员除了要求遵守诊疗规范，还要重点考察当时是否存在限于条件难以超越与克服的诊治情形，或患者的特异性体质是否导致绝对免责，是否存在避免或减轻损害结果的可能。


　　医生不是“神仙”,医学技术本身具有局限性，许多未知领域尚待探索。同时，医疗行为具有高技术性与高风险性，医疗过程存在众多无法控制的因素。且因个体差异，常常出现同一种疾病，相同诊疗措施，却得到南辕北辙的诊治效果。因此，不能把医疗行为简单类同于商品买卖，因为医疗结果充满不确定性和不可预见性。据统计，发达国家的临床医疗确诊率也仅有70%左右，面对“人”这样一个复杂体，医学作为发展中的科学，必然也必须在实践中不断探索并寻找解除疾病的办法。


　　再者，医学科学的发展必须以医务人员积极探索为前提。越高难度的诊疗措施，越伴随着艰难的过程和莫测的结果，越需要医生的无畏求索。医学科学技术的发展，诊疗措施的探索创新，最终成果受益是患者，而医生在专业上奋进，必然需要得到患者更多的理解、法律更多的松绑、社会更多的支持。所以，分析医疗行为的过错与否，应更侧重诊疗行为的客观评判标准，即使出现严重损害后果，只要医疗机构及其医务人员尽到与当时医疗水平相对应的诊疗义务，则应当免除医方的赔偿责任。这样的评判标准才是对医患双方客观公正的价值体现，也更鼓励促进医学事业的健康发展。


　　所以，《侵权责任法》规定了“限于当时的医疗水平难以诊疗”的免责标准，要求用当时当地的医学技术发展水平来判断医务人员是否尽到诊疗义务，进而判断医疗行为是否存在过错。只要尽到谨慎合理的诊疗注意义务，医疗机构及其医疗人员没有过错，对患者的损害结果免于承担赔偿责任。


　　那么，本案医院是否尽到谨慎合理的诊疗注意义务呢？结合以上法律规定，可知与其强调患者的病情特殊性，不如分析医务人员的作为正当性；与其争论患者体质特殊性的存在与否，不如分析医务人员在面对该特殊性时是否将风险防范与危机处理真正落实到位。具体分析如下：


　　首先，分析是否存在检查禁忌症。该患者原有冠心病、高血压、心房纤颤病史，其大大增加了小肠镜检查中发生意外的几率。因此，即使该心脏疾患不属于检查的绝对禁忌症，医院也应于检查前充分预见风险，积极排查风险因素，进行适当风险评估，并向患者履行告知义务。


　　其次，分析小肠镜检查是否是必须且唯一的诊治方案。因为即便小肠镜检查是最佳检查措施，患者也有对其它替代方案的知情选择权。当时全院会诊的意见是：“腹痛查因？为排除小肠肿瘤的可能性，建议进行小肠镜检查或PET-CT检查。”即小肠镜检查并非必须进行的检查，若需对小肠肿瘤进行排查，还可以考虑进行PET-CT检查。医方称PET-CT检查费用昂贵，考虑患者经济一般，故自作主张地帮患者决定了选择进行小肠镜检查。虽然医生有自主治疗权，但当涉及特殊检查与治疗时，法律也明确规定了医方应履行知情告知义务，包括对替代方案的告知。本案这种医方直接要求患者进行小肠镜检查的诊治要求，是典型的传统“父权式”医患关系思维，主诊医生的决定代替了患者的选择，剥夺了患者对治疗方案中替代治疗方案的知情权。因为医患关系中医疗信息控制水平的不对等，现代医患关系强调“平等”,强调患者的知情同意与自主选择，特别当患者存在特殊基础病时，医方应该承担更多告知义务。例如本案，医方应准确评估冠心病、高血压、心房纤颤等基础疾病，进而评价进行小肠镜检查的风险，将选择小肠镜检查的高风险与选择PET-CT检查的费用高昂进行先期权衡，并充分告知患者。在不涉及紧急医疗的前提下，应尊重患者的知情选择权，包括风险回避方案，其它可供选择的检查方案，各方案对应的优点与弊端等等。


　　再次，分析检查前是否针对患者的基础疾病进行了有效治疗，使之更适合小肠镜检查？以及检查前是否规范用药？检查室在场地、仪器设备、急救药品等方面是否具备处置医疗意外风险的条件？检查前的风险评估在病历上是否体现？抢救措施是否及时恰当等等。


　　综上，我们明白了医疗意外发生的免责事由，知晓免责事由并非医疗机构的“免死金牌”.在知情告知的基础上，对高风险的诊疗措施，要求医院尽到更高的谨慎注意义务。而对医患双方权利的充分保护，既是医患纠纷定纷止争的标尺，是法律精神的内核，更是医患关系长期和谐发展的根本所在。


　　【相关法条】


　　《医疗事故处理条例》第三十三条规定，有下列情形之一的，不属于医疗事故：（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的； （三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的； （四）无过错输血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。


　　《侵权责任法》第六十条对医疗机构的免责情形做以下规定：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。  前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。