杜教授早，

　　您在您的回复中表示“药品虚高定价是现象，其本质仍然是医院趋利动机在作怪。”那您认为这是否说明我们的医改目前在这方面依然存在漏洞呢？

　　杜答，要强化医院公益性必须转变医院趋利动机的指向。医院反公益性趋利动机的增长点就是以药养医。如果不改造现在公立医院的运行机制，建立预付制公益性趋利动机，就改变不了医院以药养医思维。有三条线必须同时并举。第一，改变医院医疗服务和医药产品的价格形成机制，实行基本药物零差率，物价部门卫生部门医保部门协调规划，逐步从收费制转变为付费制，进而实现病种付费制，作为第一步，可以试行单纯性疾病住院人均医保费用总额预付；第二，财政统一核算，超收上缴，差额补助，实现医院阳光理财；第三，绩效工资财政筹资，与医院业务收入脱钩。这样三条线并举，反公益性趋利动机就消声蹑迹了。如果医院对上述财政供方投入补偿机制难以适应者，可以改为实行财政需方投入补偿机制，即退出预算管理，实行自收自支，申请政府需方投入项目，吸引社会资本或社会基金走公立混合所有制道路。为了使医院领导班子能够走上述三条路线，医院领导体制必须改变，从医院内部人党委领导下院长负责制转变为利害相关者参加形成的医院理事会领导下院长负责制，医院理事会内部设党组。阳光决策。

　　您提到了“通过临床路径计算单纯性疾病的成本，然后按此确定病种付费或预付费用额度。”

　　这是我们所说的值得提倡的，但您认为类似的措施在实施和推广起来，它所面临的压力和阻碍存在在哪些方面？

　　杜答压力就是临床路径需要同行评议，需要有循证医学做科学后盾。这些都需要经费。英国开展循证医学受卫生局经费立项支持，他们的卫生局起我国医保局的功能，所以有这个积极性，肯出资推行循证医学，我们的卫生局积极性不高，医保局没有政府授权。希望医改领导小组能够授权委托医保部门实施循证医学管理和研究，政府财政立项出资做循证医学研究。阻力来自临床医生，因为会限制其临床处置的自由度。代表病人利益受医保部门委托下的全科医生会根据循证医学手册，临床路径来和临床医生辩论治疗计划。前提是政府应该授权社保局管理我国起全科医师职能的社区卫生服务中心。这是英国模式，卫生部门不会反对吧？！

　　目前物价局在“按病种付费方面”有何限制的行为吗？并且，您认为除此之外，还有哪些没有实施但是您觉得有必要实施的吗？ 物价局认为上级没有实现或试点单病种付费的指示和文件。济宁医院的行为缺乏政策依据。其实，他们希望继续保持收费制，那样，寻租的可能性大。

　　感谢您的耐心解答！

　　周玉洁