临床实践中,基层医院因转诊而产生的医疗纠纷案件频频发生,主要原因在于医方没有合理、全面地履行转诊义务，本期，我们将以案说法的形式，全面介绍医方在转诊中应当履行的义务。

　　案件回放

　　2010年，张某发生车祸，被送到当地某医院后，诊断为右股骨干粉碎性骨折，医生为其手术，可第二天病情恶化，治疗后不见好转，医院建议张某转院治疗，可让他们意外的是，该医院没有联系好接收医院，导致救护车从3月14日晚8时一直转到3月15日凌晨零时，期间救护车曾到过几家医院，但由于没有床位医院不予收治。最后张某被送往青岛市区一家医院，医生抢救仍没有挽回张某的生命。家属十分气愤，将两家医院告上法庭，要求赔偿共计57万余元。

　　案件审理时，两家医院申请医疗事故鉴定，法院委托上海司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定。鉴定机构认为，张某直接死因是肺栓塞，首诊医院存在过错。另外根据国家有关规定，如医院不能对患者实施有效诊治时，可以考虑转诊，但应提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。首诊医院在没联系妥当的情况下就将患者做转诊处理，结果辗转多家医院均因“没有床位”而未被收入，一定程度上延缓了治疗的时机。青岛市收治张某的医院在患者入院后的手术是及时的，必要的，但没能针对肺栓塞采取有效的预防措施，同样存在一定的过错。

　　最后，法院判决，首诊医院赔偿原告的各项经济损失15万余元，赔偿精神损害抚慰金1万元，青岛市某医院赔偿2.6万元，精神损害抚慰金5000元，共计约19万元。

　　律师分析

　　首诊医院存在二方面过错

　　本案是一起因医疗机构未能妥善履行转诊义务而导致的一起医疗纠纷。所谓转诊义务，是指医疗机构对本院治疗范围之外的患者或超出治疗能力的患者及时转运到有治疗条件医疗机构的义务。国务院《医疗机构管理条例》规定：“医疗机构对危重患者应当立即抢救。对限于设备或技术条件不能诊治的患者，应当及时转诊。”《医院工作制度》规定：“急诊患者不受划区分级的限制，对需要转院的急诊患者须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重患者转院时应派医护人员护送。”《卫生部关于进一步加强急诊抢救工作的补充规定》规定：“抢救急、危、重患者，在病情稳定以前不许转院。因首诊医院病床、设备和技术条件所限，需要转院而病情又允许转院的患者，必须由首诊医院同有关方面联系获允；”

　　根据以上的法律及法规规定,首诊医院存在二方面的过错,一是未对患者是否适合转诊进行评估。如转诊将产生较大风险时暂不转诊，可请有关专家来院会诊、治疗,等病情稳定后,再行转诊; 张某发生肺栓塞,情况比较危急,医院作出了转诊的建议,虽然该转诊是征得患者家属的同意,也告知患者家属转诊可能出现的风险,但转诊前并未对患者的病情是否具备转诊的条件进行评估,这违反了《卫生部关于进一步加强急诊抢救工作的补充规定》中：“抢救急、危、重患者，在病情稳定以前不许转院”的规定；二是医院在转诊前未联系接收医院,并征得接收医院的同意，导致救护车从3月14日晚8时一直转到3月15日凌晨零时，没有医院接收治疗,期间救护车曾到过几家医院，但由于没有床位医院不予收治,延误了患者最佳的治疗抢救时机,最后导致张某死亡，这违反了《医院工作制度》中“对需要转院的急诊患者须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院”的规定，同时，该医院的行为违反了侵权责任法的规定，即在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的注意义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任；

　　医院在转诊中应该注意的问题

　　转诊义务是医疗机构的法定义务。为了更好的维护患者合法权益,降低医院在履行转诊义务中出现的风险, 减少医患纠纷的发生，医院在履行转诊义务时应注意以下几点，

　　医院应当对转诊患者进行基本急救处置 需要转诊的患者一般是危重患者，在转诊前的急救是非常重要的，直接关系到转诊的成败与接收医院对该患者实施抢救成功与否。医务人员要摈弃甩包袱的思想，不要认为患者出了本院其生死就与我无关。对危重患者一旦接诊，就要对患者负责，密切观察患者基本生命体征的变化，如血压、脉搏、体温、呼吸，结合病史及体格检查，做出正确、必要的急救处置，为转诊后接诊医院的进一步治疗赢得宝贵的时间。

　　医院应对转诊患者的病情是否稳定进行评估，并征得接诊医院的同意 根据相关法律的规定，患者转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。因此，医院在决定患者是否转院前要先提前与转入医院联系，并与接诊医生（常见的是通过电话）讨论有关患者的诊断、治疗风险、可供选择的其他方案、转诊的理由，并记录在案。在确认患者病情稳定，可以转院并得到接诊医生或转入医院的同意接诊的答复后，方可转院，患者的病情不具备转院条件时，在条件许可的情况下应请有关专家来院会诊、治疗；对于急性传染病、麻风病、精神病和截瘫患者不得转外省治疗。

　　征得患者及患者家属书面的同意 转诊义务是医方的法定义务，但医疗机构只能建议转诊，对于医方转诊建议的接受与否，患者及其家属具有自主决定权。只有经过患者及其家属的同意，医方转诊才能实施,对于需要转院的患者,医院应让患者及其亲属充分了解患者疾病的诊断、治疗方案、预期结果、治疗风险，告诉患者首次就诊的性质，是单纯的检查、咨询，还是治疗，并告知转诊的理由和注意事项、转诊途中可能会发生的意外情况等，以便患者有足够的思想准备与费用准备，并拟定知情同意书请患者或其家属签署。在病情极不稳定或随时有危及生命可能情况下，无论是否转诊，均应签署一份书面文件，说明是在临床医师的充分说明下和理解基础上作出的最终决定。

　　危重患者转诊，医院应派员随同,随时对患者观察治疗 危重患者转诊途中，要严密观察患者的生命体征，保护好首次抢救所建立的治疗措施，带上必备的急救药品及器材，根据病情变化，及时做进一步的治疗，不能有一丝懈怠。医护人员在转诊过程中陪同在患者身旁，出现问题，随时处理。患者昏迷，要观察瞳孔的变化，对呕吐患者要保持头偏向一侧位等。抽搐患者放置牙垫，对呼吸心跳停止患者要停车复苏等等。护理人员要补记院内检查，抢救过程及记录途中用药和病情变化，为接诊医院抢救提供弥足珍贵的专业病史资料。同时,要求医护人员陪同转诊，还可以改善医患关系。

　　转院应当采用就近原则，尽量避免长途转运 患者若长时间转运，往往对病情不利，耽误治疗，运送途中的颠簸、震动，也可加重病情，故应该尽量就近转诊。

　　患者转院时，应将病历或病历摘要随病员转院 转诊医生要为患者准备好详细的书面转诊报告，包括病历摘要、治疗小结或转院记录。重要的检查报告如CT、X光片等医疗资料最好也带上，可避免重复检查，减少费用。报告应包括患者详细病情、主要病史、患者的特殊需要（如镇静、心电监护等）、转诊理由、患者及患者家属的联系方法、转诊医生联系方式等；对于原始病历可办理借阅手续，随同转院，治疗终结出院时，将借阅资料再退还给医院。转诊医生用书面的方式将患者的情况客观地向接诊医生介绍，这是与接诊医生沟通的最好方式，对复杂病例来说更是如此。转诊医生也可介绍自己对病情的看法，与接诊医生讨论治疗方法，这有利于接诊医生全面准确地了解病情，做出正确的判断,为制定治最佳的疗方案提供基础信息。