2009年的医改新方案中提出：“稳步推进医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业，规范医院管理者的任职条件，逐步形成一支职业化专业化的医疗机构管理队伍。”大家要知道，这里的关键词是“多点执业”，此关键词是“职业化管理”。但是医我为广州医生成为社会人“支招”改五年了，这项工作的推行一直不顺利，最关键的原因就是我们把“多点执业”当作一项单独的工作，并没有为这项工作制定整体政策和改变执业生态环境。

　　今天@新快报 报道广州将试水为医生松绑，这是一个很好的开端！昨天粤澳联席会，我也与大家谈我对医生多点执业的看法。我再次重申，医生多点执业是撬动医疗体制改革的支点，这项工作应该是在省政府和发改委的统一领导下操刀，该是时候了！我暂不清楚广州“试水”的具体做法，但我再次提出我的一些设想来支持广州的“试水”。我的主导思想就是建立：医院是为医生提供服务的平台，医生是为患者提供服务的主体；患者跟医生走。

　　1，              为医生松绑是第一步。所谓的松绑就是改变现在医生“单位人”的身份。医生从身份管理过渡到岗位管理是国务院的顶层设计，与事业单位改革同步推进，“单位人”的各项福利将全面社会化。对于公立医院的“单位人”来说，福利社会化之后，没有肢体内外之分，基本趋于同工同酬，也就是说，公立医院将被彻底转变寻租式“金饭碗福利”的留人观念，通过社会公开招聘医护人员。——这就是医生成为“社会人”的基础。而在基础建立之后，以下改革势必要同步进行。

　　2，              支付制度走向国际化和转向尊重医生的劳动价值。支付制度按医生、医院服务（含护理、非医技性等服务的成本）、检查检验三部分为投保者支付。建议医保对医生的诊金支付标准：首诊50，复诊40，或/和按年资、专业、风险程度支付。通过这种支付改革使医生的医疗行为与医院的“创收”脱钩，与药品、卫生材料和检查检验没有经济联系。能开什么药和不能开什么药，完全按医生的资质与所获得的准入，不受医院的级别和基本药物制度的限制。患者可以在任何有资质的医疗机构或药房做检查或取药。

　　3，              推行第三方检查检验和对现有医院的检查检验资质进行技术认证和定期校验，全面实行检查检验结果互认。目前很多医院没有参加质控和质量认证，像金域这样经过国际和国内质量认证机构认证的机构不多。金域走的就是专业化、集约化、标准化的高质量低成本的路子。这种模式将大大方便患者，也将提高基层医疗服务水平，减少医保的支出，更是为医生自由执业如虎添翼。

　　4，              限制800床以上的大型医院的门诊。这一点最为院长们和患者质疑。对于患者来说,限制大医院的门诊不是没有门诊,而是门诊下沉了。其实国际上，大医院不是以门诊为主这一点很多院长都明白，但是因为目前院长们在“市场经营”，不得不大小通吃。但是，限制公立医院无限制的扩张是当前国策，杀手锏就是实行医生社会化和支付制度的改革。只有对医生松绑了，并控制医院的规模，医生才有出路，才会下基层。因此，全面开放二级以下医疗机构的门诊，虚位以待。

　　5，              医院与医生实行契约化管理。职位分全职与兼职。我建议，研究型的以全职为主，临床型的以兼职为主，契约期从一年到五年不等。公立医院的契约条文要基本统一。我认为，契约建立的同时，契约精神也随之建立。没有经过规范化培训的医生不可独立行医。如果政府是真心要推这项工作的，那么就需对公立医院进行刚性较强的规定：在公立医院的员工中，全职医生人数不得多于20%。注意：所谓的全职只是医生依然在“社会人”的状态下、在一间医院任职的状态，同样有契约的要求。同时政府要保证公立医院的基础设施与设备的投入。

　　6，              人事制度和职称制度的改革也必须同步或加快进行。其实对于职称，大家都知道是怎么回事，无非就是英语加论文嘛。现行的职称制度几乎没有太多的积极作用，反而制造了寻租和弄虚作假的机会。实行医生社会化，医生可以选择自己的价值定位，或研究，或临床。从事研究的，当然就是他出多少成果、写多少有用的文章以及使多少科研转化为临床；从事临床工作的，则主要是根据应用多少适宜技术和必备技术，以此来决定他对社会的贡献。因此，读不读论文，写不写论文完全是执业的要求。尤其是现在晋升职称所要求的科研立项，大多属于劳民伤财之举！只有集中精力、财力、能力与人才，才可以使中国医学研究走在世界的前沿。

　　7，              建立有效的监督制度。监督、处罚是保证制度实行最重要的手段。通过严厉的监管，建立医疗体系的诚信体系，凡有欺骗、欺诈、套现、回扣、提成等等的行为，一旦发现，不管是医生还是患者，都要受到严厉处罚。在监管体系里，信息网络是有力的工具，医保部门是最重要的监督部门，卫生部门、监察部门、纪检部门也是执法主体，社会团体则是提高与规范专业人员自律、自治的主体。

　　8，              建立院长职业化管理体系。这是新方案提出的。目前我们的院长并非“职业化”，而是“单位化”，总以为医院是我院长个人的，我们都是医院的主人翁。错了！公立医院其实是人民的，是政府应该办好的。我们只是雇员，都是“卖技术”的。这种根深蒂固的“永远的院长”观念影响着公立医院的发展，也影响着社会办医。

　　9，              建立守门人制度。首诊制是国际最通常的规则，也是最好的办法。过度自由地看病会极度浪费医疗资源，也是造成医生和患者上游的根本原因。在社区的医生，可以是区域医疗的医生，也可以是跨地域的签约医生。医生除了为病人制定医疗方案或执行医疗方案，还有健康教育的职能。医生可以将病人转送到区域内或签约的专科医院或综合医院。当然，“守门人”的责任考核要建立，假如是不负责任地转送患者，那么将会受到解约的处罚。我们需要清楚地认识到，中国的医生数量可能不足，但是更重要的是分布不均。这种分布不均的主要原因在于薪酬制度不合理。所以，薪酬制度需要完善：凡参加医保体系的医生都是经过认证的和接受监督的，所以不管医生在哪里，都是基本一致的薪酬；一旦违约，则解约。

　　10，         适度放宽基层医院的技术准入。技术的安全主要是靠环境和掌握技术的人来保障。很多成熟的技术不一定要大医院才能进行。只要人和环境达到要求，就应该给予准入，这是世界规律。反而应该限制公立医院的大型设备数量。这种限制既可减少不必要的检查，也可以使医生不留恋大医院的设备，毕竟检查只是医生的辅助诊断手段，而且在哪里检查，结果应该是一致的。相反，有了技术开展的平台，医生在哪里施展都是一样的。

　　以上仅仅是我个人列出的几条大纲，还有诸如医疗安全的担心和医疗事故的责任等很多细节没有在这里阐述。这些“遗漏”的观点在我既往的相关文章中可以找到，大家有兴趣的，可以登录我的新浪博客，在我的博客搜索栏键入“多点执业”即可。其中，“促进社会办医30条”和“医生多点执业21条”是我的核心思想。记住：医生成为“社会人”，一，不会乱，如果会乱，就是心乱和制度不完善；二，患者受益：不用挤大医院，不用乱吃药、乱检查，还不会浪费大量的时间；三，医生的价值得到社会认可；四，医疗资源在市场的推动下得到平衡。

　　附录：

　　业界专家把脉公立医院改革:医生变成“社会人”后——

　　从此执业自由,病人不用挤大医院不敢怠慢患者,诊疗服务市场定价

　　■专题统筹:新快报记者 陈琦钿 郑 锐

　　■本版采写:新快报记者 黎秋玲 于 杨

　　实习生 郑丽雪 徐婉露

　　事业单位人事改革会给医疗界带来怎样的影响?顺利推进改革还需要做哪些努力?人事改革能否让久攻不下的公立医院改革出现转机?

　　新快报记者采访了广东省卫生计生委巡视员廖新波及两位公立医院院长。受访者均认为,公立医院目前僵化的人事和薪酬制度,既是医生多点执业的“绊脚石”,也是医院管办分开的“拦路虎”,改革必然利大于弊。给医生身份“松绑”,有望实现优质医疗资源的自由流动,也将倒逼医院设计善待医生的管理制度。无论如何,患者均将从中受惠。

　　国务院《事业单位人事管理条例》的实施是否会降低医护人员现有待遇

　　廖新波:这是大势所趋,事业单位的福利将走社保,这个大势不是你想待在原有的体制里就可以避免,当你不能长期维持一种状态的时候,你该用什么样的态度去迎接?我认为就是改变和适应。

　　当医生变为“社会人”后,招聘医生不是以国家编制来招,而是以其社会价值来招聘,所以当政府医院用很低的价格去招聘医生,招不到必定就会随行就势,提高待遇标准。这样一来,医生的价值不管是在公立医院还是私立医院,薪酬都不会有很大的差异。

　　打破“铁饭碗”会给医疗行业带来什么变化

　　廖新波: 编制就是同工不同酬的祸根,造成了医院职工待遇的不公平。医院里有编制的职工享有的福利奖金更高,编制外的人就成了“二等员工”。尤其是很多医院,把医生当成摇钱树,而把护士当成不赚钱的保姆,因此编制都留给医生,护士却是编制外,这就是不公平,必须要改变。

　　某省属三甲医院院长袁恭(化名):打破终身制有很多的优点,可以让大家有紧迫感、危机感,工作态度会认真等等。从管理者的角度看是好事,但很重要的一条是,实行全员劳动合同制后怎样去考核。如果政策做得规范,那对于把医护人员由“单位人”向“社会人”过渡是个很好的起步。只有这些人变成“社会人”了,改革才能再走下一步。

　　医生变成“社会人”自由流动后,医院管理起来会不会更困难

　　袁恭:这是肯定的。所以我认为,医院走到这一步的时候,一定要向现在已经是专长“社会人”的国家和地区去学习经验。例如中国香港、新加坡、欧洲等地的医护人员,很多都是自己交医保社保,凭自己的技术和经验在社会上遨游、适者生存。

　　医院想要增加吸引性,就要在医院文化、职业发展平台等方面提升自己。你的福利有没有让人家从温饱过渡到有尊严的生活,你有没有培育和扶持这个人才,都是很重要的。

　　廖新波:现在有些医院不帮员工交五险一金,等员工退休后才帮忙补交,主要是担心人才走了,这其实是很低级的捆绑政策。当取消编制后,医生有了更多自主选择的余地,会倒逼医院树立善待医生的观念,努力建设更好的平台去留住人才。

　　改革成败的关键是什么

　　廖新波:《条例》执行起来并不难,主要困难就是钱和福利如何过渡的问题。他建议,政府必须要有刚性和柔性结合的政策。刚性,就是解决必须要做的;柔性,就是解决一些事业困难的事业单位,帮忙补交欠缴款。

　　袁恭:我认为应该“老人老办法、新人新办法”,平稳地过渡。如果人家工作几十年了,今天铁饭碗说打破就打破了,后面怎么努力工作都没有保障,我想这会造成不安定。

　　我们单位算过,如果要补交个三四十年的社保,那是一笔大数目,这个我们根本背负不起。所以就需要政府下决心,还是配套措施要跟上。例如标准应该高不就低,不能让改革后医护人员的福利还下降了。从尊重知识的角度讲,也要让医护人员享受到改革的红利。

　　广州某三甲医院副院长陶盛祖(化名):首先,取消国家、单位养老后,怎么跟社保衔接起来,这是一个大工程。

　　医务人员编制“松绑”之后,还要做好两个最根本的配套改革,一是要给医生执业的自由;二是要提升医务人员劳动技术的价值,实施诊疗服务市场定价。不然,还不能算真正有“自由”。

　　人事制度改革能否推动医疗卫生体制的改革,比如多点执业

　　袁恭:是的。我们医院里的专家,医院负责他的工资、医疗保障、养老金以及整个职业生涯,当我需要他回来手术、会诊的时候,他在外面多点执业呢,这样我这个院长怎么办?怎么能放他去多点执业呢?

　　但如果改革后医生变成了“社会人”,他今天来我院工作,我负责他今天的工资和医保,明天是由另外一个单位负责,后天可能就是他自己在诊所里面自己负责,这情况就完全不一样了。

　　廖新波:现在僵化的人事制度是医生多点执业的“绊脚石”,也是公立医院管办分开的“拦路虎”。改革之后医生的价值会得到提升,患者也将享受到更好的医疗服务。一方面,当医生可以自由流动了,一些好的医生可以流向基层医院、开诊所、组织医疗团队等,这样一来,病人并不一定非要去大医院看病,医生便有更多的时间与病人沟通,有利于缓解看病难的问题。

　　另一方面,医生价值提升后,大处方、大检查的现场会相应减少,有利于减少过度医疗。“当医生成为‘社会人’时,会更多地为自己的社会名声着想,更加不会乱来。因为一旦我怠慢病人,一旦我医疗事故比较多,那么我就失去了市场。没有市场认准,将没有立足之地。

　　有专家认为,公立医院人事制度改革,需要一个前提,即承认医院的市场主体地位,让大多数公立医院回归企业身份。这是否与公立医院的公益属性存在矛盾

　　陶盛祖:我们现在的情况是,既不计划,也不市场,不伦不类。有两个办法。第一是通过计划的方式,像英国、中国香港,医院不管赚钱的事,全部由政府补贴。我们现在只是打着公立医院的旗号,却不公益,几乎9成左右支出要由医院赚钱。

　　既然是纯公益性的,政府就一步到位,将医院的所有支出补贴够,不用医院自己去想赚钱维持营运的事情。

　　第二种办法是完全市场化。放开对公立医院的管制,真正做到管办分离。无论是公立医院的、还是民营的医院,统统市场化竞争,谁办得好,谁便宜,让病人根据自己能力选择医院。办得好的医院继续生存,办得不好的就淘汰出市场。这样医疗资源丰富了,有了竞争可以对比质量,就诊费用也相对会下降。另外,政府补贴病人支出,病人支出少了 ,也会觉得看病不贵了。