“首诊在社区”将不再是口号，而是一种行动。医疗改革支付比例的限制只是治标五年了，有一个最重要的问题没有解决，这就是看病越来越集中到大城市、大医院。“全国看病到协和”的翻版——“全省看病到大医院”也毫不逊色。造成这种盲目看病的原因是错综复杂的。如果盲目地指责病人“不会看病”，这是教条主义；如果仅仅通过医保的支付比率来限制而不努力提高基层医院的服务能力，这是形式主义。假如未来五年“全县看病到县医院”能够实现，这无疑是医改的最重要突破！

　　广州市将进一步扩大基层与其他医

疗机构之间的医保报销比例差距，引导“基层首诊”。我不知道方案具体如何拟定，但目的无疑是通过支付手段来干预“盲目看病”，实现分级分段医疗。我记得某省领导了解到某个地区由于“一卡走遍天下”造成病人逆向流动时感叹：不要再提这个口号了！

　　通过支付制度来限制病人流向无疑是一个重要的手段，但我们要注意医疗体制的整体性和可连续性。因此，我们要注意几个问题：

　　一是医疗机构的服务能力。这种服务能力决定于医生的水平和可提供的技术。报销比率限制的这种干预不管是来自政府的行政干预，还是来自保险公司的干预，前提是该在哪一级看的病，哪一级医疗机构要有能力服务之！否则投保人不满，甚至引发弃保。如果保险可以提供很好的服务，并保证可以解决问题，哪怕保费贵一点，但由于可以保证投保者的利益，他们还是会愿意继续参保的。

　　二是监管部门的监管水平。监管的作用非常大和重要，可以说这就是医改的重心。假如在首诊医院可以解决的没有得到解决，那么是因为客观上没有服务能力呢还是医院主观上不愿意？是因为基本药物制度等政策的限制和医疗技术准入的限制呢，还是病人主观上盲目迷信大医院？目前，有一些报销政策存在不少的缺陷，譬如只有住院才有医疗服务或药品的报销。

　　三是医疗技术的准入把握程度。我们现在已经注意到公立医院与民营医院的技术准入存在歧视。其实，最大的障碍是一些本来可以在二级医院、一级医院甚至是家庭病房就可以解决的及时应用却受到医院等级的人为限制，譬如肾透析、糖尿病的护理、中风的康复等，甚至一些肿瘤病的治疗和手术的开展都是不应该受医院级别的限制的，只要符合技术准入的技术要求和人员准入的要求，则均可以在该医疗机构开展。如果这个壁垒打破了，再加上医生多点执业的放开，基层服务能力自然得以提供与提高。这时，辅以医疗服务报销比例的实施，事半功倍矣！

　　四是公立医院公益性的实现程度。公益性的实现程度决定于政府的态度。假如县以下的医疗机构没有政府在财政上予以支持，那么医护技人员难以被吸引，或因为没有发展的平台，人走楼空，现在一些地方就是如此。政府没有干预大医院的扩张欲，而市场又没有能力解决大小通吃的怪象，医保照付不误且没有有效的约束机制，在这种种的情况下，无论报销率如何调整，都无法达到分级分段和医疗双向转诊的目的！

　　（写在白云机场候机室）