此文作者杨长青博士是清华大学长庚医院CEO助理，此文系统地论公职医生开诊所你如何说？述了北京拟出台的行政，鼓励公立医院医生开私人诊所。这是一种尺度很大的尝试。请不要先入为主，看完下文再谈你的感想。

　　2014年2月27日，北京市卫生计划生育委员会的第一次工作会议上传出了令人振奋的消息，方来英主任在会上明确表示，年内，北京市将有望能够建

　　立医生自主创业机制，允许医生开办私人诊所。这是对从去年以来都在传闻多点执业制度的进一步放开的可验证的最重要的信息，这表明了在增加医疗供给，特别是医疗卫生服务的人才供给方面，决策层和管理层都在认真的思考和研究对策。在自主创业和进一步完善的多点执业政策协同配合下，是有可能进一步通过市场价格调控的方式来释放现有医疗卫生体系，特别是公立医院体系高水平医疗人才的效能，只是这一政策横空出世，如何实现软着陆，还着实有着不少挑战。

　　1. 政策放开为看病

　　北京市这一次放开在职医师自主开办诊所的主要目的还是为了缓解愈演愈烈的看病难问题，为了能够找到办法解决优质医疗资源结构性短缺的系统性问题。鼓励在职医生开办诊所，就是将大医院的专家门诊进一步分化到市场上，延伸补充到社区医疗服务中去。理想的情况是，以后老百姓需要看哪个专家了，既可以到医院挂他的门诊号，也可以到他的诊所里找他看病，享受到专家的诊疗服务。一举两得，既解决了老百姓看专家难的问题，也降低了大医院的接诊压力。

　　为了保证这一政策的可操作性，从已有的信息来看对医师条件和申请流程都已经有所准备。从医师资格条件来看，极可能要求医生必须是副高以上职称，并在该技术职务上连续任职工作2年以上；身体健康，在本单位能完成诊疗任务，不担任行政职务等。而在具体的审批操作办法上，也是保持申请人公立医院医生身份不变，在安排好本职工作的同时，借鉴再到其他医疗机构执业的模式，具体申请开办私人诊所的流程将参照社会资本办医的流程，由卫生计生部门审批。不难看出医师开诊所这一自主创业是多点执业政策和社会资本办医政策的混合产物，其中资格和身份上更多借鉴了多点执业，而在审批环节则沿袭了对社会办医的鼓励政策，唯一大的突破可能就是公立医院医师既作为公立医院公职人员的身份，同时可以开诊所做公司身份之间的冲突的融合。但是我们都知道北京市早在2009年召开的卫生工作会议上就曾提出，鼓励有资质的医生在社区开办诊所或个体行医，但是效果并未达到预期，那么当年遇到的人事机制在自主创业的机制下有所突破，其他的市场认知、医保空白、高额投入等一系列难题还是问题么？

　　2. 五大挑战路艰辛

　　政策的美好蓝图已经画好，但是真正在实施的时候，挑战依然是非常艰巨的，简单的归纳来看，公立医院医师开私人诊所面临的挑战主要有以下几个方面：

　　首先是资金，特别是在北京开诊所的资金投入是非常巨大地，其中房租占据了主要的成本支出，按照北京市五环外的回龙观和天通苑地区租金水平来看，一个200平米左右的底商的年租金就不会低于75万，而一个诊所怎么也需要相应的配套设备，最基本的诊疗设备比如血气分析仪等，加上诊桌、诊椅、沙发等家具，如果再算上聘雇的护士等协助人员的工资，没有200万元以上的投资是基本不可能的事情，这还只是第一年的投入，而且并不保证回报，这对于普通公立医院的医师来说，并不是信手拈来的小事。

　　其次是技术，技术问题是两方面，首先是什么样技术的医师才有可能出来办诊所，按照现在的想法是副高以上的医师，其实还有一个非常重要的科别问题，那些科室适合出来开诊所，很明显脑神经外科就很不适合，因为大型仪器设备、因为高标准的手术室以及高水平团队的限制都不是诊所可以解决的，那么真正能开诊所的除了传统的中医的推拿、针灸以及牙科、眼科等专科外，儿科、普内科、整形可能是一些可能的选择，其他稍微专业化一些的科室都很难。这就涉及到诊所的技术协同问题，即使一个简单的西医诊所，也不可能只有一名医师，化验、检查不能少，护理看护不能少，还要有人收费，这些岗位也都是专业性很强的技术人员，也有设备等的需要，怎么整合形成西医诊所的核心技术服务能力，就考验的不仅仅是医师个人的医疗技术问题，同时还有管理能力、沟通能力等等。

　　第三是精力。公立医院，特别是大型三甲医院的医师作为最有名望可以出来独立执业行医的人选，也是最被看好的专家群体，真正能够解决社区看专家，缓解就医难的关键，但是也是最没有时间和精力来开诊所的人群。以现在北京大型三甲医院为例，一个医生一个诊次就四五十号，一天下来百八十个是正常，人多的时候根本不可控，每个病人三五分钟的情况下，医师都没时间喝水、吃饭、上厕所。而且常年无法正常休假的情况比比皆是，所以多点执业以后的实际情况也是离退休后的专家居多，真正在职的医师本身都忙得不行，如果不是缺钱，真不能干“有命挣钱，没命花钱”的事呀。这也是会直接影响政策开展的硬限制。

　　第四是责任和风险。由于开办诊所的医师同时既是公立医院的员工，同时又是所办诊所的所有者，他实际上面临着来自于公立医院管理和诊疗病人纠纷的双重风险和责任。由于现在公立医院医师已经非常辛苦，工作负担繁重，如果在自己的诊所再兼职，一方面人们有理由怀疑他到底在自己开办的诊所更努力还是在公立医院的工作岗位更努力，或者他要在公立医院出诊的时候不能太累，要把精力留在在自己诊所的兼职时段，这种“利益输送”和“内部交易”，公立医院到底能容忍多少？而且现在医疗环境非常苛刻，如果出了医疗事故，责任要整个科室甚至全院一同承担。而且对于医生而言，8小时工作外，突然来了急诊患者需要加班数个小时的情况非常普遍。如果在院外另有工作安排，势必会严重地影响正常的工作秩序。现在政策虽然放开，原则上也没有违规，但已经会严重影响共同战斗的团队的集体利益，这样从科主任到院领导都还是会介意。冲突是那以避免的，而且无论哪类医疗机构，医疗纠纷的发生都不可避免。私人诊所在法律上的地位和公立医院是平等的，但在实际操作中境遇并不相同。

　　第五是市场。每一个医疗机构都面临着获得市场认可的挑战，大型公立三甲医院的副高级以上医师一般技术上都不是问题，而且大医院的名望给这些医师带来的最大好处就是不需要经营都会有看不完的病人，但是也正是如此，导致我们这些政策目标人群在经营问题上的挑战巨大。一旦开了诊所，为了能让自己的诊所持续经营下去，就必须为了留住患者、吸引更多的患者上门努力，不仅要天天出门诊，还要负责其他员工的培训、制定精细化服务流程，努力为患者提供更舒适、更方便的诊疗服务。在这个困难之外还有一个政策配套的政策就是私人诊所是否可以纳入医保报销范围？按照北京市现在的情况，为了保障就医人员的就医安全性和可靠性，民营医院纳入基本医疗保险的并不多，私人诊所相对更是微型民营医院的身份，一方面纳入医保有困难，另一方面由于医保给付很低，也没有什么动力，就必须走高价高服务品质的路线，与公立医院，甚至于其他民营医院区别开来。这样的竞争激烈程度就不是惨烈可以形容。

　　3.未来出路在市场

　　医师自主创业虽然遇到上述五大挑战，但是在正确的努力方向和措施配合下，依然是可以达成政策设计的缓解看病难的目标，其中最为重要的措施在于两点，一是加快与社会资本的合作，二是继续加快医疗相关外围产业市场化进程，用市场的办法来解决市场遇到的问题。

　　纵观以上五大挑战，可以说通过与社会资本合作，其中的资金问题是马上能够迎刃而解的，医师拥有的是核心技术，社会资本恰恰拥有的最大长处就是资金优势，二者的结合可以有效的解决在职医师独立执业开门诊遇到的资金问题。而且自从去年国发40号文提出了医疗服务产业8万亿的成长目标后，各路资本已经是迫不及待出手了，而这个资源不断进入医疗市场的过程中，大家才意识到，医疗服务最缺的已经不是资金，而是人才，无论是央企、民企、外资等等都发现，千金易掷，一将难求，因此这一次北京市出台鼓励在职医师独立执业开诊所，无疑为释放出现有公立医院体系效能打造了一个良好的市场化激励架构，为资金和技术会师创造了最大的机会，这是千载难逢的机遇。

　　与此同时，在职医师开诊所项目如果和社会资本对接，还可以有效吸收社会资本所具有的管理专长，甚至于为外围技术、设备和人才的协同发展提供帮助，发挥医疗的核心技术优势和社会资本管理专长，充分调动各序列技术设备和人才的储备，通过资本的投融资等方式整合各方力量，为最终形成以专家技术能力为核心，资源管理服务为平台的新型独立执业诊所，社会办医新生态提供助推力。

　　其次，在整个医师独立执业开诊所的政策中遇到的注入市场的问题，风险和责任的问题，应该通过进一步加快相关外围产业市场的化程度的方式解决。比如，应充分利用保险机制这一市场化的社会管理工具，推行医疗责任强制险，解决医患纠纷。从患者角度，可以保障受害人及时获得赔付，从医生角度，也可以化解他们的执业风险。从而提高医师愿意独立执业开诊所的积极性。再比如，对于暂时不能接纳医保病人的诊所，也可以学习高端民营医疗机构的成功经验，特别是像和睦家之类外资医疗机构的成功经验，通过与商业保险机构合作，只要患者上过相应的保险，就可以报销一定比例甚至全部的诊疗费用，这也是未来私人诊所可以汲取的重要经验。

　　而且即使是检验检查这一类专业性很强的问题，也可以通过放开第三方检验检查服务商的方式来解决，这样医师诊所就不需要配套几千万甚至上亿的检查仪器设备，通过委托检验检查等方式，请第三方检测中心提供检查报告后，再经由医师诊断，研判通过药物还是其他治疗方式。与此类似的还有第三方影像中心、病理中心和手术中心等的建设，这些部分的政策准入门槛进一步放开，进一步实现市场化运作，也才是医师诊所真正可以大有作为的未来。当然，同时为了保障病人紧急情况下的生命安全，也需要尽快强化医师诊所和大医院的紧急处置合作，通过医联体等可行的方式，保障病人的后送急救权利得到保障等。

　　未来，在职医师开办诊所大多会采取包括股份制、有限合伙制在内的多种组织形式举办，也可能是一名或若干名公立医院的著名专家集体组成私人诊所的大股东和“金字招牌”，而实力雄厚的出资人以及精通管理的人才则作为开业诊所的运转平台，同时也是诊所的重要组成部分的形式来完成医疗专业技术和社会资金资本的完美对接，从而打造出具有中国特色的公立医院在职医师自主创业的新模式。

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