类似的惨不忍睹案例一再见诸报端，说明，“患者总体费用负担没有增加”的各地的医改新政，是不能够兑现大大书记“努力全方位、全周期保障人民健康”这个庄严承诺的。“且夫水之积也不厚，则其负大舟也无力。”这种基本不破现状而微调“收费规定结构性调整”，是浅层次的扑腾，远没有进入改革深水区。

　　大大在全国卫生与健康大会上强调，“当前，医药卫生体制改革已进入深水区，到了啃硬骨头的攻坚期。要加快把党的十八届三中全会确定的医药卫生体制改革任务落到实处。”笔者以为，各地政府必须着手实质性医改的构思，进入深水区来攻坚克难。

　　笔者认为，实质性医改的核心在于明确两个目标：

　　一，基本医疗卫生服务的发展目标是全民免费享有。

　　二，明确定位，公立医院的医患关系不是民事法律关系，而是国家保障性行政法律关系。

　　首先，“公民免费享有基本医疗卫生与健康服务”是落实“十三五规划建议”的必选举措。

　　2015年10月29日，中国共产党第十八届中央委员会第五次全体会议通过了《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》（以下简称《建议》）。按照大大总书记所作的说明，“建议通过后，还要根据建议制定‘十三五’规划纲要。建议重点是确立发现理念，明确发展的方向、思路、重点任务、重大举措，而一些具体的工作部署则留给纲要去规定。”

　　笔者以为，“公民免费享有基本医疗卫生服务”，是医疗卫生服务领域落实“十三五规划建议”的必选举措，在制定“十三五卫生规划纲要”时，必须围绕此举措构建十三五发展蓝图，以此与《基本医疗卫生法》的立法工作相呼应。理由如下。

　　一，这是中共中央早先“‘十三五’规划建议”的应有之义。

　　我们来看，《建议》明确的“‘十三五’时期我国如期实现全面建成小康社会奋斗目标，推动经济社会持续健康发展”必须遵循的首要原则，就是“坚持人民主体地位。实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益是发展的根本目的。必须坚持以人民为中心的发展思想，把增进人民福祉、促进人的全面发展作为发展的出发点和落脚点，发展人民民主，维护社会公平正义，保障人民平等参与、平等发展权利，充分调动人民积极性、主动性、创造性。”假如还需要为基本医疗卫生服务筹措经费、劳神费力，这样的人民是谈不上“主体地位”的，他也体会不到他是“发展的中心”。由于单个家庭、个人的支付能力的巨大差异，付费才能享有基本医疗卫生服务的话，他的“平等发展权利”也就无从保障了。

　　《建议》提出的“‘十三五’时期全面建成小康社会新的目标要求”是，“人民生活水平和质量普遍提高。医疗等公共服务体系更加健全，基本公共服务均等化水平稳步提高。人民健康素质明显提高。”基本医疗卫生服务，就是基本公共服务的重要组成部分，靠支付能力迥异的家庭，个人购买的服务，就不可能有“均等化”。因此， “基本公共服务均等化水平稳步提高”的含义，就是逐步实现基本公共服务的免费享有模式。这恰恰与《建议》阐明的“完善发展理念”相一致：“共享是中国特色社会主义的本质要求。必须坚持发展为了人民、发展依靠人民、发展成果由人民共享，作出更有效的制度安排，使全体人民在共建共享发展中有更多获得感，增强发展动力，增进人民团结，朝着共同富裕方向稳步前进。”基本医疗卫生服务免费享有，由政府财政及社会筹资渠道“买单”个人为基本医疗卫生服务支付的部分，这才是“共享理念”的体现，可以使得“全体人民在共建共享发展中有更多获得感”，这是一份最刻骨铭心的获得感！也是实现人民“免于匮乏的恐惧”权利的最切实手段！

　　二，这是《宪法》赋予政府的责任和公民的基本权利。

　　《宪法》第二十一条第一款规定“国家发展医疗卫生事业，保护人民健康”。基本医疗卫生服务还需要自费购买，就不能体现国家是如何有效发展医疗卫生事业的，是如何公平、可及、均等化地保护人民健康的。

　　《宪法》第四十五条第一款规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”“有从国家和社会获得物质帮助的权利”，针对健康权这个积极人权而言，显然不是说“自费购买”，而是“免费共享”、依规分享，甚至是经由行政给付之诉而获得。

　　三，这不是一件很难承受的举措。

　　日前发布的《2014年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》指出，2014年全国卫生总费用预计达35378.9亿元。其中政府卫生支出10590.7亿元，占29.9％；社会卫生支出13042.9亿元，占36.9％；个人卫生支出11745.3亿元，占33.2％。卫生总费用占ＧＤＰ百分比为5.56％。

　　“个人卫生支出11745.3亿元，占33.2％”，可见，实际上，“公民免费享有基本医疗卫生服务”相当大程度上已经实现。政府财政和社会筹资渠道只要再进一步，把这一万多亿中的比例不大的基本医疗卫生服务部分承担下来，就是不折不扣地实现“全民免费享有基本医疗卫生服务”制度了！同时，对公立医院进一步控费，推进分级分工医疗，调整公立大医院规模，可以大幅减省财政投入。即，经过综合医改，完全可能在政府财政负担并不明显加重的前提下实现全民免费基本医疗。

　　综上所述，笔者呼吁，国家有关部门要准确领会《建议》精神实质，在制定“‘十三五’规划纲要”时提前布局，更要在正在制定的《基本医疗卫生法》中明确宣示“我国要在‘十三五’期间全面建成小康社会的基础上，深化医改，实现全民免费享有基本医疗卫生服务保障制度”。

　　其次，我们来看医患关系的法律属性。

　　该问题理当是卫生法学这个学科最基础的课题，也应该是国家基本医疗卫生与健康保障法立法的最基础课题。但是，如此重要的根基性问题，却被学界轻忽多年。

　　笔者以为，从立法技术来理解，要立一部法，假如，我这部法即将规制的社会有关主体，事务，社会关系等，它们的法律属性问题不先行讨论，并在某个位点求得各界最大公约数的话，这部法，立法条件就完全不具备啦。2014年10月26日，在一个海峡两岸卫生法学术会议上，发的材料中有一册专著，《让人人享有基本医疗卫生服务…我国基本医疗卫生立法研究》，汪建荣著，法律出版社，名人名社，但浏览一过，没找到针对性的阐述。其《居民最低医疗保障制度的性质》一个小节五行字，其实没说医疗保障制度的性质。而会议的论文集收的台湾学者陈俞沛的文章，里面的《社会保险之性质与特色》一个页面，人家就明确说“社会保险属公法关系”。论文集另一篇论文，《刍议基本医疗卫生立法需要构建的卫生法律制度》，作者张华，达庆东，程得广，也未涉及这个最重要的问题。达庆东教授可是卫生法学界的老把式啦！就我目力所及，其他的一些专家教授有关此题的专著、专论，也大致这样，罕见针对性的明确阐述。具体观点可以讨论、争鸣，但不可缺如。目前，大陆地区的基本医疗卫生法立法研究，基本如此，就是说，核心问题，尙未及研究，笔者在2001年11月出版的拙著《冷眼观潮--卫生法学争鸣问题探究》里集中一章，专门论述“国家主体医疗卫生事业中的各级各类医疗卫生服务机构在法定职责内形成的医患关系的法律属性”问题。之所以执着于这个话题，自然是因为它太重要，不研究好它，不仅是《基本医疗卫生法》立法无门，而且，关乎八成以上的医疗卫生服务的法律规制，都会迷途。

　　二十多年前，本人挑起“争端”呼吁研究这个问题时，学界或讶异，或鄙夷--这是问题么？大家共识，就是且只能是民事法律关系！这个法律定位，对于主要提供国家保障性基本医疗卫生服务的公立医院的医患关系来讲，显然是方枘圆凿、格格不入的。这“一律民事说”的影响，至今依然强大，还是正式出版的几百种卫生法学专著、教材的主导观点。

　　与此相左的，另有俩看法，当年都是“独孤派”，即，几乎仅为看法提出者个人一人的看法。

　　笔者于上世纪九十年代初期，始建构“国家主体医疗卫生事业中法定业务领域的医患关系不是民事法律关系，而是行政法律关系，其侵权损害赔偿适用国家赔偿法律”的观点，以十多篇长文论述，基本得以确立。尽管法学界和卫生法学界一片否定声，但迄今未见有学理分析细致到位、论证扎实的文字。

　　否定的理由，主要俩。

　　一，医院不是行政机关，它不可能有行政权力，怎么能形成行政法律关系？这是固步自封于旧的行政法学理论，没有及时更新知识，不知道“行政主体”概念。

　　二，看病交费的，就是买卖关系。这是没把握住民事法律关系的三要素，未弄清交费这个“费”的不同种类，误判也就不奇怪了。

　　孙淑云在《中国基本医疗保险立法研究》专著里论及“社会医疗保险中的医患法律关系”，认为，当一个被保险人作为患者去医疗服务机构就诊时，会同时获得基本医疗服务和基本医疗服务外的医疗服务，患者就此具有双重身份，享受基本医疗服务时，属基本医疗保险的受保障主体；享受基本医疗之外的、由患者自费的医疗服务时，属医患民事合同主体关系。因此，社会医疗保险中的医患关系更多的是既包括基本医疗保险关系，也同时包括医患民事关系。被其并列于“医患民事关系”的“基本医疗保险关系”的法律属性，主要是行政法律关系。所以，孙淑云的观点，与笔者庶几相类，只是表述的字面有异而已。刘鑫、连宪杰在《论基本医疗卫生法的立法定位及其主要内容》一文里也注意到这个问题，做了比较含蓄、但是意思还是可鉴的表达：“如果是以政府提供的基本医疗服务为基础引发的医疗纠纷，这本身就不再是一个普通的民事法律关系问题。因此，在法律层面需要特别规定，采取特殊处理。这显然与我国目前医疗模式下处理医疗纠纷的机制是不同的。”

　　上世纪九十年代末，张赞宁提出“医患关系是斜向法律关系”的观点，认为应并列于民事、行政、刑事法律关系。此说有一定的道理。如果医患关系确实特殊到无法归类，那么，再立一类自是理性选择。不过，笔者以为，目前，尚看不出这个必要。

　　可见，现今的动态是，“医患关系的法律属性”已经成为学界的显学，专文，以及硕士论文选题，多见了。进展，也已从“医患关系是且只能是民事法律关系”的“一律民事说”，嬗变为“具有特殊性的民事法律关系”，且，已经能够把“精神病强制治疗”、“法定传染病控制性诊疗”与无因管理等医患关系剥离，承认是行政法律关系了。

　　在国家规制层面，2005年6月1日起施行的《疫苗流通和预防接种管理条例》，终于有了“国家赔偿”的建构：

　　第四十六条：因预防接种异常反应造成受种者死亡、严重残疾或者器官组织损伤的，应当给予一次性补偿。

　　因接种第一类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由省、自治区、直辖市人民政府财政部门在预防接种工作经费中安排。因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。

　　预防接种异常反应具体补偿办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。

　　“因接种第一类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由省、自治区、直辖市人民政府财政部门在预防接种工作经费中安排。”就是适用的国家赔偿法理，即，认定第一类疫苗接种的医患关系是行政法律关系。

　　综上所述，可以看出，“一律民事说”实际上已经被抛弃，只是法学界大腕们没有直接针对自己过去的文字和言论认错而已。婉转地告别自己不成熟的过去，也是人之常情，无需苛求的。关键在于，这个理论进展，应该被《基本医疗卫生法》立法工作关注。笔者建议，《基本医疗卫生法》宜明确：“政府举办的以提供基本保障性医疗卫生与健康服务为主要职能的各级各类非营利性医疗卫生机构，其法定业务领域形成的医患关系不是民事法律关系，而是行政法律关系，其侵权损害赔偿适用国家赔偿法律。”

　　2017年3月24日凌晨一点，随园