编者按

　　目前，我国医务人员的薪酬待遇水平没有充分体现出医务人员培养周期长、工作强度大、职业风险高、劳动时间长、技术含量高等职业特点，其技术价值和知识价值被严重低估，与其付出远远没有形成合理比例关系。按照国际惯例，医务人员工资待遇是一般社会平均工资的3～5倍，甚至是6～8倍。但长期以来，我国医务人员工资待遇只是一般社会平均工资的1.3倍左右。所以医务人员工资待遇水平亟待提高。

　　此文2016年6月，发表在《中国研究型医院》杂志第3期，总第10期。原标题：建立符合公立医院特点的医务人员薪酬制度——对三明市公立医院年薪制的调研与思考

　　建立符合医疗行业特点的，尤其是符合公立医院特点的医务人员薪酬制度，是深化医药卫生体制改革的重要任务目标之一。2016年的《政府工作报告》明确提出：要建立符合医疗行业特点的薪酬制度。这也是近年来深化公立医院改革的重要工作之一，一些地方进行了大胆探索实践。近来在调研中发现，三明市在建立符合公立医院特点的医务人员薪酬制度方面，取得了明显成效，调动了广大医务人员的积极性，初步实现了医改之初提出的“公立医院回归公益性、医生回归看病角色、药品回归治病功能”的改革目标。

　　一、医务人员薪酬过低是医药卫生领域一切问题的“原点”，让整个社会利益受损

　　公立医院是我国医疗服务领域的主力军，也是深化医药卫生体制改革的重点领域和关键环节，医务人员是公立医院提供医疗服务的主要力量。但是，长期以来医务人员薪酬待遇水平明显偏低，不但未能充分体现医务人员的技术劳务价值，也难以保护和调动广大医务人员的执业积极性，岂不是也导致了医疗卫生领域一系列问题的发生。

　　（一）医务人员真正价值被严重低估。按照国际惯例，医务人员工资待遇是一般社会平均工资的3～5倍，甚至是6～8倍。但长期以来，我国医务人员工资待遇只是一般社会平均工资的1.3倍左右。根本没有体现出医务人员培养周期长、工作强度大、职业风险高、劳动时间长、技术含量高等职业特点，其技术价值和知识价值被严重低估。

　　（二）导致医疗领域不正之风和腐败行为的屡屡发生。医务人员也是现实生活中的活生生的人，他们同样也上有老、下有小，需要生活和再生产。由于改革开放以来，长时期未能从制度机制上尊重和体现医务人员的技术劳务价值，致使医疗领域腐败案件频发，一些医务人员通过非正常渠道获得与其自身价值和市场价值相匹配的“额外收入”，严重玷污了医务人员的形象，也反映出我们制度自身存在的突出问题。

　　（三）灰色收入的不平衡致使医院内容矛盾重重。由于医生、护士、行政后勤人员的收入分配不科学，不同科室、不同级别医务人员灰色收入差距较大，导致医院内部科室之间、医务人员之间矛盾重重，使医院的逐利性越来越强。医务人员为谋取灰色收入，心灵扭曲，过度检查、过度治疗、过度用药较为普遍，医药费用年均以19%左右速度增长，造成群众看病越来越贵。

　　（四）医生职业吸引力下降致使医务人员流失严重。中国医师协会的调查显示，北京、上海和广州等地的医生，由于工资待遇原因离职的比例，分别占到离职人员的55%、30%和12%；同时，医医关系、医患关系的恶化，很多医务人员也不愿意子女从医。由于城镇化、老龄化、环境恶化、疾病谱变化，我国疾病人群在不断扩大，未来医疗卫生将需要更多的从业人员。如果医务人员的薪酬待遇满意度持续偏低，将会导致医务人员后继无人的严峻局面，最终将损害整个社会的利益。

　　二、实行考核体系完善的院长年薪制是推进公立医院改革的“关键”，让公立医院改革驶上快车道

　　医院院长是公立医院全面深化改革的“火车头”。三明市为充分调动公立医院院长推进改革的积极性，让院长更好地代表政府行使管理医院的职责，进一步体现公立医院公益性，从2013年1月1日起，在全国率先实行院长年薪制，让院长真正代表政府对公立医院进行精细化管理，直接对政府负责，对患者负责。其主要做法是：

　　（一）确定院长年薪制对象。2013年，三明市实行院长年薪制的公立医院，包括22家二级以上公立综合医院、中医医院。2014年，扩展到乡镇卫生院。

　　（二）设定院长年薪的分类。院长年薪按照医院等级来设定，三甲、三乙、二甲、二乙医院院长年薪分别为35万元、30万元、25万元、20万元。

　　（三）确定院长年薪的组成。院长年薪由基本年薪（即档案工资）和年度绩效年薪两部分构成。

　　（四）明确院长年薪来源。院长年薪由各级财政全额负担，统一由同级财政部门核拨给同级卫生计生部门，再由卫生计生部门直接支付给院长。院长年薪与医院收入没有任何关系。

　　（五）院长年薪发放方式。每月由卫生计生部门预发基本年薪，每年7月份预发全年薪酬一半，待年度考核后再总结算。实行年薪制医院院长不再实行职称年薪及其他分配方式。不得再从单位获得年薪制以外的职务津贴、福利费、兼职薪酬等任何收入。个人及单位缴纳的“五险一金”、工会经费仍按档案工资为基数缴纳，法定的晋升工资进入个人档案。

　　（六）建立科学合理考核体系。逐步建立起了包括6大类40项指标的院长考核评价体系，采取定性与定量考核、年度与日常考核相结合。每年由市医改领导小组从服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、可持续发展、一票否决、医药费用（总收入）增长率等方面对院长进行全面考核，其中一些项目采取倒扣分值形式计算。

　　（七）院长年薪的核定。院长的年度绩效薪酬，等年终统一由市卫生计生、财政、人力资源社会保障、公务员局等医改领导工作协调小组成员单位，依据《三明市公立医院院长年薪制考核办法》考核后确定。考核分为优秀（X≧90分）、良好（85≦X<90分）、合格（70≦X<85）、不合格（X<70分），按照综合得分（X）计算薪酬待遇。考核在70分以上的按得分率计算发放年薪，考核不合格的仅发基本年薪。同时，出现一票否决的，直接评定为不合格。2015年，年薪拿的最多的达到40.7万元，拿的最少的为19.5万元。

　　三、实行全员目标年薪制是调动医务人员队伍积极性的“根本”，让医务人员全员全身心投入医改

　　党的十八届三中全会明确提出“建立适应行业特点的公立医院人事薪酬制度”。从2013年1月1日起，三明市在全国率先试行县级以上医院医生（技师）和临床药师年薪制，对全市22家县级以上公立医院在职聘用临床医师技师，按照资历和岗位，实行不同等级年薪制。2015年，在实行医生年薪制的基础上，实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，将原来医生收入与科室收入挂钩改变为按工作量（数量和质量）分配。其主要做法是：

　　（一）认真做好年薪的基础测算。做好调查摸底工作，由各级医院上报医务人员收入状况，通过综合分析，参照国际惯例，综合考虑各方面情况和医生接受教育时间长、培训时间长、工作时间长、需要终身学习、职业环境差、执业风险大等特点，设定医生平均收入是社会岗位平均工资的2～3倍，护士收入高于教师收入，医院管理人员收入与机关事业单位人员收入持平。如有获得国家和省级学术奖励者，可允许突破最高年薪，但也要计入年薪总额范畴。

　　（二）医师年薪的确定。医师年薪由基本年薪（档案工资）、绩效年薪两个部分构成，住院医师最高年薪原定7万元（2011年的社会岗位平均工资37603元），2013年7月调整为10万元（2012年社会岗位平均工资42299元），其他职级按5万元递增，即住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师年薪分别是10万元、15万元、20万元、25万元，最低年薪为医生本人的档案工资。

　　（三）改革工资总额核定办法。自2013年起，三明市实行新的工资总额制度。医院工资总额以不含检查和化验收入的医务性收入（即剔除药品耗材成本、检查化验收入）为基数计算，包括诊查费、护理费、床位费、手术治疗费，切断了医务人员工资与药品耗材、检查化验等收入的联系，有效遏制了大处方、大检查。

　　（四）处理好医生、护士、行政后勤人员工薪关系。目前医疗系统分配制度还不够完善，平均主义、“大锅饭”问题比较突出，如果医院的全体职工都实行年薪制，影响震动较大，有可能不利于社会稳定。三明市采取了以医生年薪制逐步过渡到全员年薪制。在工资总额中，医生、护士和行政后勤团队分别占50%、40%和10%，充分体现了薪酬向医技人员、一线人员、贡献突出人员倾斜，医务人员积极性大大提高。

　　四、对公立医院医务人员薪酬制度改革的几点建议

　　（一）显著提高公立医院医务人员薪酬支出所占比重。医务人员的医疗行为决定了医疗服务质量与水平。相应地，医务人员薪酬支出也应在医院支出中占据最重要的地位。2006年，世界卫生组织经过对具有代表性的43个国家统计分析认为，政府和非政府组织平均支付给卫生工作人员的支出占全部卫生支出的平均比例接近50%。而同期，我国发达城市的医院人员成本费用仅占公立医院总开支的23%～28%。当前，一方面应提高医务人员薪酬待遇支出占公立医院总支出的比重，另一方面要建立医务人员薪酬待遇制度化的保障机制，建立起可持续的薪酬动态调整机制，充分体现医务人员的技术劳务价值和职业特点。

　　（二）提高医务人员整体薪酬水平。医生在世界范围内都是有着较高收入的群体。各国公立医院医护人员的平均收入水平比较高，医生一般处于收入的最高阶层，而且收入的主要部分来自于工资。在英国NHS系统，注册护士、实习医生年工资水平已与各级政府公务员的年平均工资水平相当，专科医生等高年资医生的工资水平则是公务员的2～3倍。澳大利亚公立医院医生年工资是社会平均水平的2倍以上。巴西医生收入一般是社会平均工资的3～4倍以上。美国等国家医生收入是社会平均工资的6～8倍。在确定我国公立医院医务人员的薪酬水平时，可以考虑以当地社会岗位平均工资的一定比例为基础。一些调查发现，现在公立医院医务人员其应得的薪酬是目前社会岗位平均工资的3倍左右较为合适。

　　（三）形成符合医务人员工作性质和特点的薪酬结构。要真正发挥薪酬制度的激励、保障、稳定、平衡等功能和作用，形成符合医务人员工作性质和特点的薪酬结构。一是从薪酬构成上看，所有人员均应享受基本工资保障和基本补贴，以发挥薪酬的基本保障功能。二是建立对应于技术、管理级别的职务津贴，标准可以达到基本工资保障和基本补贴的1～2倍。三是建立有效的绩效工资制度，在严格考评、全面考评基础上，适当提高绩效工资在薪酬待遇中的占比。从国际经验看，很多国家的公立医院都为其工作人员提供了较为优厚的非经济性薪酬，主要包括带薪休假、各类保险、灵活性退休、低收费饮食与住宿以及各种补贴等。我国公立医院也要重视起非经济性薪酬，在合理范围内应尽量增加或变通福利形式。如带薪休假可在不违背国家相关政策规定前提下，根据医院科室自身实际适当调整。四是对医务人员进行合理分类，对不同类别和工作岗位的人员建立不同类型的工资薪酬制度。各类人员之间的薪酬要有一定差别，尤其是高级人才的待遇方面，可以适当增加支出，但主要针对极少数人，绝大多数医务人员之间、不同类型和岗位的医务人员之间的收入差距不宜过大。这有利于保持整个医务人员队伍的稳定和协调。五是正确处理好医务人员稳定性收入和业绩性收入的关系，保证医务人员工作绩效收入等方面的一定力度。在改革初期绩效性收入甚至可以更高一些。职位、风险、技术层次越高的人员，绩效性收入比例可以更高一些。

　　（四）加强绩效考核，重点实施公益性导向的绩效薪酬制度。公立医院作为事业单位，其薪酬制度受到国家的统一管理。按照现行政策，公立医院医务人员岗位工资、薪级工资执行国家统一的政策和标准，单位并没有自主决定权。津贴补贴是事业单位工作人员按照国家政策相关规定，公立医院只能通过向相关部门申请特殊政策才能提高津贴补贴的水平。对于绩效薪酬，只要在核定的绩效工资总量内，单位可以按照规定的程序和要求进行分配。因此，公立医院医务人员薪酬制度改革的重点是绩效薪酬。目前，事业单位绩效工资的改革正在逐步推进。公立医院可以通过绩效薪酬的设计，合理调整收入差距，实现多劳多得、优劳优得，调动医务人员积极性。同时，公立医院要实施绩效工资，根本是建立健全绩效考核制度。通过绩效薪酬与公益性考核指标的联动，建立以医疗质量和社会效益为根本的科学考核机制，推动公立医院回归公益性。因此，公立医院绩效考核制度的设计应体现出公益性服务质量的好差、数量的多少，选取公益性导向的关键绩效指标，如患者满意率、门急诊和住院均次费用、医疗服务质量等完成情况，要弱化那些可能增加患者负担以及趋利导向的经济指标。考核结果与医务人员绩效工资直接挂钩，并以此为依据建立医务人员薪酬的动态调整机制，让绩效薪酬真正发挥激励作用。