夜来风雨声，花落知多少。

　　一些不熟的碎片感想，及时落笔。

　　关于DRGs

　　搞DRGs的，对点数法反感的主要原因是什么？（如果反感的话）

　　笔者认为主要原因太多了，包括但不限于：世俗地，DIP啥都管，啥都动起来，伤害到按项目付费。APG甚至动了门诊。他们认为按病种分值或区域总额预算就是伤害利益来的。真理地，DRGs方兴未艾，治疗路径还有待深挖、统一推广，但是支持的能量被DIP分散了。DIP是不是投降派？有啥医疗技术含量？有人直呼看不懂。主要依赖统计技术，能靠不靠得住？

　　笔者认为支付改革是架在药耗集采上的高能武器，按病种付费+其他支付方式，将分别渗透到住院、门诊，广泛影响医保、商保，为支付标准、支付范围设立更多联动改革的对象、势能。狭隘地看，DRGs与DIP可以结合互补。如果先不论分类或聚类，在数理统计中找一个中间层，向两边发育，分不同机构科室、疾病业务、因素细节等，分别助长哪种方式作用。

　　关于医疗控费

　　目前，社会医疗保险控费已用到按疾病（单病种、门诊慢特病、按病种付费）、按费用（起付线、报销比例、封顶线）、按医药（医保目录、门诊单列统筹）。伴随医疗服务价格改革，再加上按医疗较为合适。笔者认为：为突出疗效质量目的，按疾病、按医疗都优于按费用。

　　医疗控费不仅是社会医疗保险的事，也关乎商业健康保险。不仅是医疗保险的事，也关乎用户利益和用户选择。笔者认为：医保或商保尽力做到有公益性的合理干预，守住自身职能利益底线。同时，并允许用户选择较不合理、个性化的医疗服务，从患者所得所失中长本领。

　　关于商誉垄断

　　发达的医疗卫生支付体系中，包括最好的或最适合的医药、医疗服务。举最好的，比如协和医院某些业务领域的绿色通道，是一种商誉垄断。破解办法是直接从协和医院这些业务科室挖人才，或者尽力仿照它的建设运营标准去做，因为协和品牌本来也是人造的著名案例之一。

　　当前，不少顶级三甲医院、知名医生在做技术管理输出、知识经验灌溉，这些都代表着弱化商誉垄断、提高平均水位的努力。这些应该得到行业任何相关监管方的支持。医疗资源的软硬件建设，特别是软能力更新，对于避免综合医改造成内卷、泡沫、虚化，总有着重要意义。

　　关于疾病管理

　　有个人认同、参与，有机器学习，有见效，又有形象地理解。这些是疾病管理可视化的责任。保基本很难管理，必须加上大数据、加上高压监管、加上心理战，加上所有技术保证才行。

　　保大病体现负责能力，重中之重是医疗合理控费，甚至还需要一些社会公益，商业医疗险能成为社会背书么？假如技术管理成熟到这一步，我们似乎看到了网络互助的边界不必清晰。

　　未来，在一纸契约背后，健康管理、疾病管理与救助伦理顺序上，会不会有联系？很多时候，我们只是在意支付能力是否足够？如果把支付对象视为长时段内的分布，支付内涵会扩大。

　　随风潜入夜，润物细无声。

　　一切蛰伏，都在温度里暗含花朵。