创新产品并非“高值”现象

　　DRG除外支付在北京率先试点，有可能无法解决这样一个现象：对属于创新产品但“高值”不高的，几乎可以被DRG支付包住的，就不考虑除外支付了么？

　　其实，这些所谓“高值”产品很可能遭遇一部分医院医生临床弃用，遭遇另一部分医院医生临床爱用。考虑争取除外支付的意义比较明显。一是产品价格不过高；二是潜在应用量大。

　　这类创新产品不像CAR-T技术定价那么昂贵。CAR-T是带有强烈的按项目付费特征的。笔者感触：即便满足三年内审评上市，也应慎重考虑对CAR-T除外支付。

　　DRG实际支付“标准”偏高

　　据不可靠消息：北京DRG的起付标准是根据前三年的数据测算， 最后多加了大概5%-10%的额度，鼓励医院来落地DRG政策。

　　笔者感触：北京治疗费用的标准可以适度偏贵，否则在医保异地就医直接结算政策加持下，“就医市场”秩序不敢想象。另外，北京的医疗供方也相对强大些。

　　假如北京DRG实际支付“标准”偏高，可能支持一些医院医生偏向使用较贵的“高值”创新产品。但北京DRG实际支付“标准”不应也不可能一直偏高，通过除外支付可能使“尘归尘、土归土”。避免造成：医院结余留用也拿了，医生带金销售也留了。

　　DRG控费仍是最坚定的逻辑

　　北京一些医院参与DRG，目前看医院“损失”也不大。但感觉北京医保部门做DRG，在下一盘大棋，为按项目付费改轨。长期看，DRG控费意义必然逐步显露。相当于把医疗服务调价权、战略购买权从医疗端更多拿到医保端。

　　DRG除外支付的新文件之前，做实DRG支付方式落地渗透，是这个逻辑。新文件则加强了这个逻辑体系。既是为自己将来储备一些治理能力工具，顺带也为全国趟走出一些路。

　　DRG下，个别医院可能存在压力大的问题。

　　笔者感触：医保局第一刚性，医院第二刚性，医药产业不谈刚性。特别对于新技术新药来说，能进临床使用都不容易。围绕一些大三甲，厂商完全有能力、有意愿定制赠药方案。那些量又小、价又高的创新产品，确实难有定价刚性。很多创新产品只有在量起来以后，价格适度下降后，在动态总规模中体现边际效率优势。

　　像罕见病用药这种毕竟还是少数，它是有很强的用量天花板的。医药、医疗、医保都在哭穷，但医疗是有很大回旋余地的，有多种选择，也有议价实力。医保本质上没有回旋余地，但因为林子很大、保费看涨，看似也有余地。医药本质上没有回旋余地，但从经营策略、产品全周期、市场全局，看似也有余地。

　　对于审评上市时间已超三年的创新产品，遴选并做除外支付，也有意义。有助于较新技术的临床应用，随之而来应要求持续做卫生技术评估、临床综合评价，应将其纳入重点监控，做实施性科学项目。必要时启动医疗服务价格改革、专项总额预算控费，或者从除外支付剔除。方法可以有多个，回到钱上，是要统一拉平算账的。

　　感谢史晨瑾老师对本文的启发。