提示：随着DRG/DIP三年行动计划推进，医院住院次均医疗收入遇到“天花板瓶颈”，经济的下行也已影响和冲击到了医疗消费需求提升，学三明强基层政策推动，“医疗收入增幅”遇冷，政策推动医院工资总额预算管控下基本稳定工资占比提升，绩效工资占比下降，绩效工资总额预算增量遇到难点，倒逼医院绩效如何调整才能适应医改新业态？

　　伴随着经济下行带来的医疗消费降级，特别疫情三年冲击后遗症，许多医院出现了“医疗增收遇冷”，加之医保严控与支付缩水，三明模式全覆盖强基层落地推行，政策推动医院工资总额预算管控下基本稳定工资占比提升，导致医院经济运营压力山大绩效降幅或停发，引发了医务人员的关注度提高。医院绩效如何调整才能适应？

　　一、医疗增收遇冷绩效降幅或停发的十大原因分析

　　医疗收入增幅遇冷，医院绩效降幅或停发现象比较突出，总结分析归纳有十大原因。

　　第一，经济下行医疗消费降级。面对经济下行的大环境，明显出现医疗消费降级，延迟、延缓看病现象出现，医院医疗收入增幅出现滞涨或负增长。

　　第二，药品耗材集采影响医疗收入增幅。由于药品耗材集采力度加大，原来虚高的药品耗材价格降幅较大，也影响到了医疗收入增幅，关键是影响到医务人员的“社会补偿待遇”，推动了对绩效关注度和重视程度提高。

　　第三，门诊统筹报销住院意愿下降。医保支付方式改革，共济统筹门诊费用报销制度推行，原来因为门诊医疗不报销住院率较高，现在住院转化为门诊，门诊医疗费用比住院费用较低，影响了医疗收入增幅。

　　第四，医疗服务价格调整医技检查。医疗服务价格调整，主要调高的是医疗服务技术项目，调低的是医技检查项目，对于医疗服务能力不足的医院来说，医技收入降幅大于医疗服务技术项目调高幅度，导致医疗收入增幅滞涨，绩效水平下降。

　　第五，医保DRG/DIP支付方式改革调控。基于区域总额预算下的DRG/DIP支付方式改革，导入的是市场竞争机制，没有转诊限制，驱动了抢病人，在预算总额有限的情况下，导致医保“贬值”缩水过快，加速医院亏损严重，叠加了医院经济紧张，导致绩效水平下降。

　　第六，行业检查推动医疗服务行为规范。医院巡查、飞检等政府部门检查力度从严，推动了医疗服务行为规范，原来的不规范收费大幅下降，导致医疗收入增幅受到抑制，影响到绩效水平上涨。

　　第七，工资总额预算管控增收不增效影响积极性。工资总额预算制定不与收入挂钩，通过绩效国考等方式，对医院工资总额实行总额控制，多做项目、多收入也不能多发绩效，推动医院公益性回归，影响了医生积极性的调动，导致医疗收入增幅下滑，直接影响到绩效上涨。

　　第八，传统绩效核算方法导致绩效下降。传统按照RBRVS或收支结余提成的绩效核算方式，医疗收入降幅直接导致医院的绩效水平下降。

　　第九，医院亏损严重经济难以支撑发放绩效。前期医院规模扩张后遗症凸显，业务量不足带来的刚性成本消化困难，医院医疗收入增幅困难，后疫情时代政府财政补偿增幅困难，医院亏损严重经济运行困难，没有资金可以支持绩效发放，导致绩效增幅下降或出现停发绩效现象。

　　第十，政策推动降低绩效工资占比。随着三明模式落地推行，提高稳定收入占比降低绩效工资占比成为社会共识，绩效工资总额受到控制。

　　二、目前医院绩效主要存在的“十大问题”

　　医院绩效工资分配中存在很多不公性现象，直接影响了医务人员工作的积极性，绩效工资分配不公主要表现在十大问题。

　　1、偏重经济性导致的不公

　　由于政府财政投入在公立医院收入总额中所占比例仅为不到10%，医院为了弥补成本支出，绩效工资偏重经济效益，忽视了医院社会效益和公益性的发挥。有些医院实行“按科室收支结余的一定比例提取效益工资”或“RBRVS项目点值”等，引导科室向“创收”看齐，体现出的是多收多得、多做项目多得，不能体现多劳多得，刺激了乱检查、过度治疗等情况，加重了看病贵。

　　2、成本核算的不公

　　大多数医院的绩效工资分配是以全成本核算为依据，根据收支结余来确定绩效工资的量，这种方法看似合理，其实存在许多不公平和不利于体现公益性的因素。主要问题是：医院将房屋、设备折旧和各种管理费等作为固定成本按统一的标准（往往是按会计要求的标准）分摊到各个核算科室，忽略了不同专业、不同科室社会效益和经济效益的不同。有的科室工作量大，收入却不高；有的科室收入高，不一定辛苦。结果可能前者收支结余比后者少，绩效工资总量也少。全成本当中的固定成本是科室自己不可控制的成本，所占成本比例很大，变动成本是科室自己可以控制的，占总成本比例很小；依据不可控成本提取绩效工资造成了较大的不公。特别是当科室要开展新技术、新项目或者引进设备时，由于设备折旧、新增加成本导致科室成本大幅度增加，短时间内收入不一定增加，科室收支结余就会减少，绩效工资也减少，影响科室新项目开展的积极性； 特别是科室成本超过收支平衡点时候，绩效工资提取总量大，绩效工资内部差距拉大。

　　3、医疗项目多少的不公

　　由于科室差异性较大，有的科室医疗收费项目多、有的少，按照提供服务项目多少及点值（RBRVS）计算绩效，也就导致了很大的不公，不能充分体现科室的医疗属性和多维价值体现。

　　4、科室基础不公

　　由于医院许多基础性必不可少的科室，业务量比较小，收费也比较低，按照收支结余提成，很多科室都是负数，自然很难获得合理的绩效工资。 一些新检查设备科室收费定价高，投入大收入高，绩效工资偏高，而基础科室设备金额小，收入偏低，绩效工资偏低。

　　5、平均主义的不公

　　有些医院将绩效工资作为工资附加,过分考虑公平，无论医院效益好坏、工作量多少,绩效工资照拿,不讲医院效益和个人贡献,造成医院人浮于事,效率低下，以牺牲效率为代价，不能形成良好的竞争氛围和态势。科室二次分配，很多采取平均主义，只是将以往分配中医院的“大锅饭”、“平均主义”,变成了科室的“小锅饭”、“平均主义”；对于科室表现优秀的职工带来新的不公。

　　6、一线与二线的不公

　　医院行政及后勤人员，一般采取吃平均的办法，按照一线医务人员的平均绩效工资水平或打折计算，保证了二线人员不管如何，每月都可以获得绩效工资，反而部分一线科室却不能取得绩效工资。对第一生产力严重不公。

　　7、临床科室与医技科室的不公

　　按照收支结余提成，特别是药占比控制，刺激了检查费用上升，医技科室超过收支保本点，绩效工资提取上涨速度很快，而作为决定检查收入的主导医生，绩效工资反而增加较慢，明显低于部分医技科室绩效工资水平，造成很大的不公。

　　8、科室二次分配的不公

　　科室二次分配不合理，科室负责人与员工绩效关系失序，医护关系不合理，很多医院医护没有分开核算，科室绩效工资医护没有拉开档次，医生的绩效工资水平与护理人员一样，导致对医生的不公。有的医院医护分开核算，医护之间的差异较大，造成对护理人员的不公，甚至护理的绩效比医生还高等。

　　9、同工不同酬的不公

　　同工不同酬，只要拥有编制的人员就可以享受绩效。事实上，医院编制外人员成为重要组成部分，由于没有编制，做着和有编制的员工一样的工作，但是绩效工资分配不一样，编外人员受到歧视性的分配对待。

　　10、绩效考核不公平

　　由于医院是特殊的服务行业,其医疗质量、服务质量、病人满意度、贡献大小、部门效益等相关因素很难量化,也没有统一的标准,许多指标的评价需要患者的参与。因而,医院在绩效指标分解上存在着量化困难,往往是指标制定较详细,落实难。医院具有岗位构成复杂、绩效管理面广、指标量化困难等特点。加之医院管理模式一般是按行政职能科室、临床一线科室、辅助检查科室、后勤保障科室划分的,工作性质、收入渠道、效益程度差别较大。如绩效考核指标制定不当,核算方法不妥,将导致绩效工资分配不合理。

　　三、医改新业态下医院绩效如何调整才能适应？

　　医改新业态下，面对医疗收入增幅下降，出现了“量价双降”或“增量不增效”的现实，医院绩效如何调整，才能适应医改新业态？

　　政策驱动公立医院公益性回归，均衡医务人员收入差异水平，强基层成为重强音。大型公立医院与中小型公立医院绩效激励应具有明显差异，绩效激励导向符合医院自身功能定位。

　　大型公立医院绩效调整思路：围绕“价值医疗”做文章，绩效导向专科能力和医疗服务能力提升，集中有限的绩效额度，激励高技术、高风险、高价值的医疗服务技术项目和病种，与医院功能定位相契合。

　　中型公立医院绩效调整思路：围绕“医疗服务能力提升”做文章，绩效导向激励医疗服务能力提升，倾斜激励医院医疗服务能力短板，体现门诊与病房激励均衡。

　　小型公立医院绩效调整思路：主要指基层医疗机构，围绕“医疗+公卫”健康管理做文章，做实公共卫生，提高基本医疗服务能力。

　　绩效激励调整主要模型，主要针对绩效工资分配中存在的不公平性现象，需要结合医院情况认真研究，努力探索符合医疗行业特点的绩效工资分配制度。结合笔者在长期医院绩效管理实践的探索，认为解决绩效工资分配不公，需要做好以下几方面工作。

　　1、 确定职系

　　梳理确定医院职系情况，可以划分为医生、护理、医技、药剂、医辅、行管、工勤等七大类。

　　2、开展科岗价值评价

　　对梳理确定的科室及岗位进行价值评价，科室价值评价采取定量和定性评价相结合，定量评价主要选择学科建设、专科能力、门诊人次、住院人次、手术人次、医务性收入等数据指标评价，再结合共性指标进行定性评价。

　　3、科岗价值系数核定

　　结合科室价值系数和岗位价值系数确定科岗价值系数，科岗价值系数=科室价值系数×该岗位价值系数/改科室平均岗位价值系数。为全院所有岗位都设置了绩效参考的依据价值系数，岗变、科变，绩效随之变化。

　　4、人员合理型配置分析

　　绩效最大的难点在于人员配置是否合理，需要进行人力资源合理配置分析，誉方医管采取动态定编法分析的实践中，共性的现象医生相对缺编，护理、医技、药剂部门人员相对基本适应医院需求，行政后勤超编是个难题，因为行政后勤人员如果按照人头分配绩效，就会挤占一线人员的绩效份额。

　　5、人员资历系数测算

　　按照职务、个人学历、职称、职龄、工龄、学术职务、科研、论文等测算个人资历，可以参与绩效分配，也可以通过设置基础绩效解决资历不同导致的绩效分配矛盾。

　　6、绩效工资总额确定

　　按照上级规定的工资总额，扣除基本工资后的部分就是绩效工资总额。

　　7、医护技药辅行后绩效分配占比

　　按照各职系人员合理性配置岗编数，计算价值系数，进行绩效总额预算比例分配。

　　各职系绩效工资总额分配占比=各职系价值系数和/全部价值系数和×100%

　　8、医护技药辅行后绩效分配关系

　　各职系绩效工资总额预算=全院绩效工资预算总额×各职系绩效工资总额分配占比

　　医护技药辅行后绩效分配关系=各职系绩效工资总额预算/各职系实际人数

　　为何要算实际人数，主要因为按照编制人数已经参与绩效预算分配，此时按照实际人数测算更结合实际。

　　临床科室按照科室医疗效率、专科能力价值、医疗服务技术价值、病种疑难风险程度价值、医疗附加值、关键考核指标等，进行多维价值评价计算综合得分，测算每分值的绩效工资水平，分析绩效工资分批的公平性。

　　参照此方法进行绩效工资分配，公平性理由，第一，数据说话，用数据代替经验管理；第二，360评议，民主参与，集中评议，实现民主集中制，矛盾分散，氛围制约；

　　总之，提高医生名义待遇，绩效向医生倾斜成为大趋势，也可以通过高质量发展绩效或单项绩效等方式，提高医生的绩效，充分调动医生的积极性，才是医院绩效激励的重中之重。

　　来源： 秦永方医疗卫生财务会计经济研究