01、2025年医保飞检新亮点透视

　　1．检查范围的三维突破

　　2025年医保飞检在检查范围上实现了显著拓展，在医疗科室方面，新增了肿瘤、麻醉、重症医学三大高危领域。

　　肿瘤科，监管聚焦于虚假电子处方、分解收费、非必要手术等问题。例如，部分医院可能存在为增加收入，对患者进行不必要的肿瘤手术或过度治疗的情况。

　　麻醉科的监管重点在于重复收费、超标准收费等行为，像重复收取麻醉监测费用等。

　　重症医学科则严查过度诊疗、不合理用药等现象，避免资源浪费。

　　2．监管技术的颠覆性升级

　　2025年医保飞检在监管技术上实现了颠覆性升级。引入了“互联网+飞检”模式，利用互联网技术实现远程监控、在线审核和数据分析，提高检查效率和准确性。飞检组可以通过医保数据共享平台实时获取医疗机构的医保结算数据、病历资料等信息，进行在线审核和比对，快速发现潜在问题。这些升级和应用不仅提高了监管的精准度和效率，还推动了医疗机构从“事后整改”向“事前预防、事中控制”的转变，构建了更加主动的合规体系。

　　药品追溯码实现了全场景应用，从药品的采购、储存、销售到使用，全程可追溯。通过药品追溯码和大数据模型，能精准锁定“回流药”“空刷医保卡”等行为。同时，首次实现“检查 - 取证 - 处罚”全自动化，系统可抓取电子病历、耗材条码等12类数据，生成不可篡改的证据链，大大提高了监管效率和准确性。

　　3．惩戒机制的从严演变

　　2025年医保飞检的惩戒机制更加严厉。“一案双查”机制成为核心，一旦发现违规问题，同步启动医保查处和纪检监察调查，将责任明确到个人，如院长、科室主任等。个人记分制度也开始实施，相关人员若违规将被记分管理，一次性记满12分则3年内不得备案。

　　2024年惩戒体系主要以追回基金为主，对违规机构进行一定处罚。而2025年实施“双查联动”机制，一旦发现违规，不仅要进行医保查处，还要同步开展纪检监察调查，将责任明确到个人。同时，相关人员实行记分管理，根据《2025年医保违规人员记分制实施细则》，一次性记满12分则3年内不得备案。违规机构会被列入黑名单，限制医保结算，惩戒力度明显升级。

　　与2024年相比，惩戒力度明显升级。2024年主要以追回基金为主，全年追回违规基金275亿元。例如某医院因过度诊疗被追回基金，但相关责任人处罚相对较轻。而2025年，违规机构不仅会被列入信用黑名单，限制医保结算，影响机构运营，还会面临更严格的个人责任追究。

　　4．检查方式的夜间革新

　　“四不两直”夜查模式成为2025年医保飞检的一大创新，这一创新在浙江、湖南、河南等地的医保局得到了实际应用。

　　以浙江临海市为例，3月28日，临海市医保局采取“四不两直”方式，对市域内5家二级及以上定点医疗机构开展突击夜查专项行动。这种检查方式包括不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直接到基层和现场进行检查。临海市医保局由局领导班子成员带队，组成4个检查组，通过调取住院患者在院病历、查阅治疗及护理记录、随访同病房患者、问询医务人员等方式，重点检查是否存在挂床住院、诱导住院、冒名住院、低标入院等违法违规行为。此次行动共核查住院病人1100余人，对发现的涉嫌违规问题进行了登记，并安排进一步核实情况。确属存在违规问题的，将进行严肃处理。

　　此外，河南省郑州市医保局管城分局、甘肃省陇南市徽县医保局、湖南省怀化市新晃县医保局等地也对定点医疗机构进行了突击夜查。这些行动表明，医保飞检的监管力度和范围正在不断扩大，检查手段也在不断升级，以确保医保基金的合理使用和安全。

　　远程监控技术的穿透式查账特点也十分突出。利用互联网技术，监管部门可实时调取医疗机构的数据，提高了检查效率。这种方式能够在不影响医院正常运营的情况下，对医保基金使用情况进行全面、深入的检查，有效遏制了违规行为的发生。

　　02、医院合规生存指南

　　1．数据治理的三大攻坚点

　　数据治理是医院应对医保飞检的关键环节，主要有三大攻坚点。

　　病案首页编码校验是首要任务。医院需导出2023 - 2024年全部出院病历，运用AI编码校验工具筛查主要诊断选择正确率、CC/MCC填报合规性和手术操作编码匹配度。建立问题病历“三级复核”机制，由科室编码员初核、医保办编码专家复核、医院编码管理小组终审，确保编码准确无误，避免因编码错误导致的医保违规。

　　收费项目溯源体系建设也至关重要。建立“医保目录 - 医院收费 - 会计科目”三维对照表，重点核查口腔种植体、肿瘤靶向药等高风险收费项目。制定自查表模板，确保所有收费项目均有最新医保编码，检验检查项目有临床指征记录支撑，高值耗材使用与手术记录100%匹配，防止出现分解收费、超标准收费等问题。

　　HIS系统智能拦截模块部署是保障医疗行为合规的重要手段。该模块要实现诊断、用药、检查和收费四类实时拦截。技术参数要求系统响应时间小于0.5秒，误拦截率控制在1%以下，以确保在不影响医院正常诊疗流程的前提下，及时发现并阻止违规行为。

　　2．高危科室整改方案

　　针对2025年医保飞检涉及的9大高危领域，医院需制定专项整改方案。

　　3．应急体系的构建要诀

　　构建应急体系是医院应对医保飞检的重要保障，可分步骤制定模拟飞检演练方案。

　　首先，设计演练场景。包括数据室突查、病案室随机调阅、病房现场访谈等。在数据室突查场景中，模拟飞检组突然进入数据室，要求查看医保相关数据。医院需提前制定数据调取流程，确保在规定时间内提供准确的数据。

　　其次，制定应对策略。对于数据室突查，安排专人负责数据管理，熟悉数据存储位置和调取方法，确保病历调取响应时间达标。在病房现场访谈场景中，培训医护人员如何准确回答患者病情、治疗情况等问题，提高问题解释准确率。

　　最后，进行演练评估。制定评分标准，对演练过程进行评估，发现问题及时整改，确保应急联络效率达标。通过多次演练，提升医院整体应急响应能力。

　　4．合规长效机制的设计

　　合规长效机制的核心是设立独立的医保合规审计部门，该部门直接向院长办公会汇报，确保合规工作的独立性和权威性。

　　医保合规审计部门下设数据监测小组、政策研究小组和内部监督小组。数据监测小组负责监控次均费用、药占比等核心指标，利用Python脚本示例建立指标自动监控体系，实时掌握指标变化情况。一旦指标超标，立即触发应急响应，启动专项审核流程。

　　政策研究小组负责解读医保政策，根据政策变化制定相应的合规策略，确保医院的医疗行为符合医保要求。内部监督小组对医院的医疗行为进行日常监督，发现违规行为及时纠正，营造全员合规的良好氛围。通过这种组织架构和动态预警指标体系，医院能够实现对医保合规的长效管理。

　　03、医保监管新生态下的生存法则

　　1．技术驱动型合规路径

　　在医保监管新生态下，技术驱动型合规路径是医院生存的关键。智能监管系统与临床诊疗的融合是重要策略。通过将智能监管系统嵌入临床诊疗流程，可实现对医疗行为的实时监控和预警。例如，在医生开具处方时，系统可根据医保政策和临床指南，对药品的使用合理性进行审核，避免不合理用药和过度诊疗。

　　药品追溯码的应用是技术驱动合规的典型案例。某医院引入药品追溯码系统后，实现了药品从采购到使用的全程可追溯。在药品入库时，扫描追溯码可自动记录药品信息；在患者用药时，再次扫描追溯码，可确保药品使用的准确性和合规性。这不仅提高了医保基金的使用效率，也保障了患者的用药安全。

　　2．全员参与的防控体系

　　构建全员参与的防控体系是应对医保监管的重要保障。从院长到一线医护人员，应形成立体化责任网络。院长作为医院的最高管理者，要全面负责医保合规工作，制定明确的目标和策略。科室主任要落实具体的管理措施，确保本科室的医疗行为合规。一线医护人员则要严格遵守医保政策和诊疗规范，提供合理的医疗服务。

　　KPI 一票否决制是确保全员参与的有效手段。将医保合规指标纳入各级人员的绩效考核体系，一旦出现严重违规行为，直接取消相关人员的年度评优、晋升资格。实施要点包括明确考核指标、严格考核流程、及时反馈结果等。通过这种方式，可增强全体人员的医保合规意识，形成良好的防控氛围。

　　3．未来监管趋势预判

　　基于 2025 年医保飞检的政策和实施情况，2026 年医保监管可能会进一步扩展领域。一方面，可能会加强对中医、康复理疗等新兴领域的监管，规范这些领域的诊疗行为和医保基金使用。另一方面，对互联网医疗的监管也可能会提上日程，确保线上诊疗的合规性和医保基金的安全。

　　医院应提前做好应对准备。对于新兴领域，要加强专业人才培养，规范诊疗流程，建立完善的医保管理制度。对于互联网医疗，要加强技术投入，确保线上诊疗数据的真实性和安全性。同时，持续关注医保政策的变化，及时调整医院的管理策略，以适应不断变化的监管环境。

　　来源：本文来源于网络，版权归原作者所有。