前几天微博讨论“官员怎会比医生靠得住”，实际上我关注的问题是“何种制度安排使付费第三方靠得住”关注这个问题是因为最近我在琢磨single payer体制和multi-payer体制的差异。

　　理论上讲，由于有竞争，multi-payer体制绩效应优于single payer体制，但现实中加拿大等single payer体制绩效似乎优于、至少不劣于美国等multi-payer体制，为什么？至少三个思考方向：1.医保市场竞争是失效的；2.竞争依然有效，singlepayer体制也有竞争；3.绩效测度方式有问题。

　　第一和第二个思考方向可先合并在一起考虑：singlepayer体制有无竞争？若无，再考虑第一个方向；若有考虑第二个方向；从现实看，实施single payer体制绩效不错的国家都是parliamentary democracy国家，作为single payer的官员都面临非常大的竞争，这些国家的官员处于一个contestable市场：透明，潜在竞争者强。干不好就要滚蛋。

　　Contestable market(可竞争市场）是经济学家WilliamJ.Baumol提出的一个概念，指这样一种市场：尽管只有一家企业（在位者），貌似是垄断市场，但该市场进入和退出壁垒很低，因此在位企业面临着潜在竞争对手的强大竞争压力，从而事实上没有垄断力量。简言之，这种市场上尽管仅有一个企业，但该市场仍然极具竞争性。

　　也就是说，官员要大致靠得住，或者说官员可以作为single payer，或者按照国内的术语讲，政府主导医疗保障，一个制度安排是官员要处于一个contestable市场上：公开透明、潜在竞争强，客户可以用手投票。

　　在一个总统和实习生暧昧一把也差点被弹劾掉的制度安排下，官员显然处于一个Contestable market，在这种制度安排下，官员作为single payer差强人意可被接受。

　　而在一个小学生集体潜规则校长、校长抗争了一夜保住了节操的地方，官员的确靠不住，远远不如医生靠得住。

　　那些拿英国的NHS体制，或者加拿大的socialin surancesystem说事的同学，应该首先注意到这个区别。

　　不少人一方面痛恨官员的腐败，一方面又不断给官员争取腐败的机会，或者极力维护官员腐败的权力。在校长（局长）由谁当你没有选择权，他犯了错误你无权问责甚至根本就无权知道的情况下，你却强烈要求建立什么命令体制，让少数几个局长甚至一个局长决定一个个女学生能否到医院当医生当护士、能够得到多少工资，出现她们潜规则局长，局长像校长那样拼死抗争结果抗争失败的情况也就毫不奇怪了。山西那位女博士如果希望去纽约工作，她会、她能通过和奥局长开房来争取这一目标吗？

　　如果知道这个区别，还在那里坚持什么政府主导或者什么命令体制，我不得不借用普京的话：要么良心坏了，要么脑子坏了。