农民的医疗保障，需要新的思路

　　张振忠  杜乐勋

　　一  迫切需要对农村居民医疗保障的重要性提高认识

　　80年代以来，由于社会经济结构的深刻变化与合作医疗制度的滑坡，90％左右的农民成为毫无保障的自费医疗群体。缓慢的收入增长速度，无法跟上医疗费用的急剧上升。为数众多的贫困农民，更是陷入了无钱看病、吃药的困境。近年来，相当数量农民的健康状况甚至出现了恶化的趋势。大量农民因病致贫、因病返贫，不仅直接危及这些家庭的生命健康，而且影响到农村经济的健康发展。政府从农村医疗保障体系中的退出与农民税负的不断增加，形成强烈的对比，削弱了政府在农村社会统治的道义基础。农民面临再一次被抛在现代文明进程之外的危险，而大家知道，这不仅仅是农民的问题，也是我们整个现代化进程的隐忧。由于以上论及的几点因素与政府的宏观体制有关，在短时期内很难扭转，所以农村合作医疗的作用明显下降，而且短时期内不会好转。沦为自费医疗的广大农民迫切需要一定程度的医疗保障，以保证最基本的卫生健康。这是最起码的社会权利，也是保持社会公平的重要指标。世界卫生组织在今年召开的世界卫生大会上发表了世界卫生组织191个成员国卫生系统绩效指数及其排序。我国健康绩效指数的排序是61。名列前1/3。整个卫生系统的绩效排序是144，名列后1/3。这是因为我国居民家庭卫生投入的公平性很差，191个成员国我国名列188位，是倒数第四。我国城乡医疗保障建设滞后，绝大多数农民失去医疗保障，使我国居民家庭卫生投入的公平性差。从而严重影响我国卫生系统绩效的名次。这个问题已经引起卫生部和国务院领导同志的重视。（世界卫生组织）

　　二 解决农村居民医疗保障，需要新的思路

　　在市场经济条件下解决广大农民的医疗保障问题，需要新的思路。一方面，用解决城镇职工医疗保险的办法解决农民医疗问题在短期内缺乏可操作性，而且与国力不相符。另一方面，在强调农户个人责任及农村基层社区责任的同时，更应当重视政府的责任。

　　目前农村家庭结构小型化,农民收入增长缓慢，而各种税赋持续增长，负担过重。1994—1995年间，农民人均收入增长（12.6％）低于负担增长（超过23％）。这实际上降低了农民家庭的自我保障能力。

　　自从实行分税制改革以来，财力向上级政府集中，越到基层财力越弱，相当数量的乡镇政权都是负债运转，很多县市都是吃饭财政或者“补贴”财政。实行基层政府机构改革、合并乡镇，固然可以减少部分行政费用，但是无法解决基层社区政权财力增长的问题。一个重要根源是政府把主要财力用于解决大中型国有企业问题，在教育、卫生、电力、公路、信贷、水利建设、邮电通讯和其他基础设施建设等方面，城乡之间基本上是“一国两策”，决策的城市倾向较为严重。对农村征取太多、投入不足，导致乡镇企业、中小企业和农户经济困难重重，县域经济萎缩。相当数量的基层政权在教育支出、职工工资、退休金发放等问题上疲于奔命。如果说中央政府没有决心解决农民的医疗保障，基层政府机构既缺乏解决农民医疗保障的能力，也没有这个愿望和动力。

　　城乡居民在基本医疗保险制度上存在着天壤之别，这固然是由于历史原因和国力不足形成的。但我们认为绝不可以为此为借口，推卸政府的责任，甚至将这种差别视为理所当然，而将其固定化、制度化。一句话，如果要使整个社会健康发展，就不能将这个国家人为地割裂为两部份，而必须致力于拉平、弥补这种差距。只有这样，整个改革事业才能获得足够的道义基础和合法性资源，经济改革才能进一步深化和提高。其主要理由如下：第一，农民比城镇职工更需要政府在医疗保障方面的支持与保护，因为他们的收入水平更低。我们的卫生政策不能仅仅使部分健康的人群更健康，而应当促使那些没有健康保障的人群得到最基本的健康保障。第二，医疗保障尤其是公共卫生保健，是典型的社会“公共产品”，它要面向全社会，而不仅仅局限于城镇居民。这是建立市场经济秩序的客观要求，也是使整个社会都能获得最大收益的公共投资。因为只有公平的竞争才能形成良好的秩序，促进效率的提高。第三，随着卫生体制改革尤其是民营医院的大量涌现，政府对卫生投入的重点应当从扶持卫生服务的提供方，逐步转向医疗服务的消费者。因为目前的问题不是“缺医少药”，而是大部分地区的人群缺乏最基本的医疗保障。通过政府的扶持，可以促进医疗消费的增长，也可以带动医疗产业的发展、增加就业机会，使人们享受到更好的医疗服务与生活质量。除偏远地区及政府必须控制的部分医疗机构、公共保健机构仍需政府投资外，可以放开医疗机构的进入限制，使医疗机构从市场中融资，成为独立自主、自负盈亏的市场竞争主体。这既可以促使医院等医疗服务机构提高服务质量，改善服务态度，又可以减少政府投资，使这些资金转向建立面向国民的医疗保障。从总量上看，政府对医疗保健事业的总投资并没有增加多少，但是效果将更加显著，也更加公平。第四，建立面向全体国民尤其是农民的医疗保障体系，也是维持城镇职工基本医疗保险制度健康运行的需要。随着中国快速的工业化与城市化，农村人口持续不断地向城镇迁移（2000年人口普查资料显示，城镇人口比重已经超过36％），如果不解决农民的医疗保障问题，势必对城镇医疗保障制度造成巨大冲击，影响城镇医疗保障制度的平稳运行。

　　强调政府在解决农民医疗保障问题上的重大责任，意味着政府需要在农民医疗保障的制度设计与财政投入方面，采取更加积极的态度和措施。

　　三  政府在农民医疗卫生保健领域的重大责任，至少应包括以下主要领域：

　　第一，合理布局卫生资源，切实减低医疗费用。中国医疗卫生资源配置严重不合理，城乡差别就不用说了，在农村内部卫生资源也是“短缺”（设施能力不强）与“过剩”（服务人员与网点散乱、规模失控）并存，结果使医疗费用上升。为了控制医疗费用的上升，应当把控制医疗服务规模的扩大与内部成本的上升作为重点。根据区域卫生规划，严格新建医疗机构的审批，严格控制现有规模的扩大，撤并不合理的重叠机构，调整理顺服务功能。针对医药、医疗市场的混乱局面，加强对药品生产、销售环节及医疗机构的监管，是控制医疗费用的上升与减轻农民负担的重要途径。城乡医疗市场的改革与监管要同步进行，以堵塞漏洞、提高效益。

　　第二，加强公共卫生保健工作，完善公共卫生保健体系。预防保健面向全体人民，关系到广大群众的公共卫生，投入低、效益好、成效显著，应继续成为农村卫生保健工作的一个重点，在经费、人员、设施等方面加强投入。在长期实践中形成与发展起来的公共卫生（卫生防疫、卫生监督、爱国卫生运动为主要标志）、妇幼保健、医疗预防卫生保健体系，成绩显著。但三套体系的交叉重复、相互分割，使有限的资源不能得到有效利用。应结合区域卫生规划的实施与医疗服务机构的调整，以现有乡镇卫生院和一体化管理的村卫生点为基础，建立“一网多用”卫生保健制度，根据其提供服务的性质（是公共卫生保健及预防还是一般的经营性业务、是卫生扶贫还是普通治疗等），合理解决公共卫生与预防的补偿机制问题，促使公共预防工作具有稳定的经费投入，保证预防保健工作的正常开展。

　　第三，建立医疗救助制度，加强卫生扶贫工作。中国特色的农村医疗保障体系，还应当包括医疗救助制度。政府的作用不仅仅是“锦上添花”，更要重视“雪中送炭”，要把对贫困地区、贫困人群的卫生扶贫作为促进农村卫生保健工作的重点内容之一。这是完成“人人享有卫生保健”的需要，更是发展生产、摆脱“因病致贫”、“因病返贫”的需要。中国实施的扶贫计划，侧重于经济上的扶贫。应当把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来，通过中央政府及发达地区的支持，首先解决贫困地区的卫生设施建设与“缺医少药”问题，并且在国家扶贫专款及有关扶持资金中划出一部分，专门解决贫困地区的医疗扶贫问题。对于区域内、地区内的农村贫困人口，要实施医疗救助计划。医疗救助计划是医疗保障制度的一个组成部分，医疗保障又是整个社会保障体系的重要内容。应当把卫生扶贫纳入社会保障尤其是社会救助体系，把医疗救助计划与整个社会保障体系有机结合起来，如借助农村最低生活保障制度的标准，确定实施医疗救助的对象范围。这样既可以真正使贫困者得到救助，又方便可行，减少组织成本。 （刘运国）

　　四 农民医疗保障是公共卫生问题，政府不可推卸责任

　　农民医疗保障是公共卫生问题，政府有不可推卸的责任。农村居民的医疗保障是政府对卫生系统应该承担的主要责任。

　　纵观世界各国的卫生系统，居民的健康保障都是卫生系统的主要任务，也是政府对卫生系统承担的主要责任。但是，在我国卫生系统，现在已经明确，城市居民的基本医疗保障是政府责任，由劳动和社会保障部负责实施。农村居民的医疗保障是不是政府责任？由那个部门负责？这个问题似乎没有明确结论。政府卫生行政部门不承担医疗保障任务是我国政府职能的一大特点，在世界上独无仅有。

　　因为在道理上十分简单，健康保障是公共卫生问题，不能依靠群众自愿，必须实行强制性保险措施。为了国家和社会的安定团结，长治久安，社会保障在政府职能中具有优先地位。如果发生非正常死亡，有关政府官员必须引咎辞职。但是，目前在实施上可以说是束手无策。有人认为，这是中国国情，是因为政府财力有限。但是，有人认为，农村医疗保障的困难不是国情，而是国策。国情是难以改变的，政府在计划经济时期制定的一些政策是可以改变而且必须改变。财政部门也有同志认为，政府不是没有经费，关键是必须调整在计划经济条件下制定的政府政策。为此，首先需要从理论上转变认识。

　　如果说，在过去一段时间，大家都在摸着石头过河，政府应该作什么事，什么是政府责任，大家有糊涂认识的可以理解的。现在，一个市场经济制度下的政府应该负什么责任，不应该作什么事逐步明确了，如果不是利益驱动，完全能够取得共识。

　　农民医疗保障是一件人人都赞成，人人都认为必须做的事情，但是，它又是一个人人想搭便车，借光的事情。这种事情，经济学称其为“公共产品”或“公共卫生服务”。这是一个不能靠自愿互利的办法解决的问题。是一个“市场失灵”的领域。

　　这个领域是政府不可推卸的责任。最近有人研究美国财政，发现美国财政收入中，除了所得税外还有一项大税，就是社会保障税。这是人人都要缴纳的税。财政收了这个税，专款专用，用于养老保险、老年人的医疗保险，有未成年子女的单身家庭的医疗保险。

　　现在，我国政府也逐渐认识到政府社会保障责任的重要性。有些机构最近建议政府把国家持有的上市公司的股份，从目前的70％，减少到51％，以便为社会保障筹集资金。有人建议政府开征社会保障税，有人建议政府发行公债筹集社会保障基金。农民的医疗保障同样必须走政府强制保险的道路。不是说农民就可以看病不化钱了，而是说政府要保障那些因病致贫、因贫致病的现象不再继续大量发生。政府要负责组织农民大病统筹基金，农民必须参加，保费按照经济条件收减免。

　　解决农村医疗保障经费的根本出路：一是转变政府各部委特别是农业部的职能；现在，广东省政府率先决定由农业厅牵头开展农村合作医疗；二是转变政府计划委员会的投资方向，逐步减少对营利性生产事业的投资，逐步增加对教育和公益性社会保障事业的投资；三是县财政从营利型经济建设财政转变为社会保障和公共事业财政；四是提高县政府和农村教育卫生事业的劳动效率，精简机构，下岗分流。五是逐步对城乡有收入的居民开征社会保障税。社会保障税专款专用，取之于民用之于民。不是增加农民负担。六是抓大放小，将一部分国有资产变卖组建社会保障基金。（杜乐勋）

　　五 农民的医疗保障应该是强制保险，不应该是自愿保险

　　农民的医疗保障应该是强制保险，不应该是自愿保险。在我国计划经济的时期，农村医院的基本建设、设备购置，医务人员的工资都是政府拨款。它相当于政府由财政预算渠道对农民实行强制的医疗保险。与此同时，农村集体经济组织支付乡村医生报酬，并且在年终分红时强制性的要求社员参加合作医疗。应该说，这个强制性医疗保险是有效的。国内外许多专家称赞我国当时的合作医疗，却忽略了政府对农村医疗机构的财政拨款所发挥的医疗保障作用。这个作用在当时是远远超过合作医疗制度的作用的。同时也忽略了过去我国的合作医疗其实并非自愿保险，有明显的强制性。今天，特别指出这个问题，是要提醒各级政府官员和卫生管理学界的专家，在改革开放以后，不仅农村的集体经济组织推卸了医疗保障的责任。县乡两级政府也在很大程度上放弃了医疗保障的责任。

　　现在医院收费水平的增长快于农民人均纯收入的增长。如果政府负责农村医院的基本建设、设备购置和人员工资，医院收费水平的增长就不可能超过农民人均纯收入的增长。医院看病贵，农民医疗需求不足的原因是政府正在逐步放弃过去在农村承担的医疗保障责任。还因为原有的合作医疗制度由于失去强制性而解体。（杜乐勋）

　　本文是卫生部卫生经济研究所《贫困人口医疗救助》课题文献综述的一部分，作者 张振忠杜乐勋等。这一部分是杜乐勋执笔。