近日，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2取消以药养医需协同推进015年重点工作任务》共提出7个方面27项重点工作任务。其中第一点就是“全面深化公立医院改革。破除以药补医机制，推动建立科学补偿机制，进一步理顺医疗服务价格，深化编制人事制度改革，建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度，优化医疗卫生资源结构布局，加快建立完善现代医院管理制度和加强绩效考核评估等。” 而印发的《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（以下简称《意见》）提出了2015年的主要目标是“在全国所有县（市）的县级公立医院破除以药补医，以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点，全面推开县级公立医院综合改革”。具体而言，建立县级公立医院运行新机制就是破除以药补医机制、理顺医疗服务价格、落实政府投入责任。

　　“以药补医”被诟病多年。其扭曲了医疗行为的同时，不合理的使用药物导致了市民素质的降低，也损害了医务人员的尊严。新医改后，破除以药补医也在不断探索，2012年311个县级公立医院改革试点县中有299个取消15%的药品加成。虽然改革后，药品占医院总收入比例下降明显，但是不少院长抱怨他们亏本了，入不敷出了。究其原因，取消以药养医后，对县级公立医院的补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费、政府补助两个渠道，也就是医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格、增加政府补贴以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。可是，政府补助又增加了多少，足以补偿资金缺口吗？即使是富裕的浙江，对于县级公立医院实行药品零加成的补偿也没有完全到位。所以，大部分医院资金的缺口是由政府造成的，各级财政都没能补上。在这样的情况下，加之大医院对基层医院的医护人员和患者的“虹吸”，县级公立医院步履维艰。那么，医院为了生存，也就衍生出类似于“以检补医、以检补药”的医疗行为。到头来，如此的取消以药养医非但没有缓解群众“看病难、看病贵”的问题，反倒加重了医院和患者的负担。

　　取消以药养医关键在于制度。我认为，如果制度的制订能够贯穿着尊重生命与医生劳动价值的理念，这才是真正意义上的医药分离，也是医药利益分离的核心所在！我们的“811分账制”（即原取消药品15%的加成后，利益由医保、政府、医院按8：1：1的比例消化）并不是完全的医药分离，并没有从制度上和法律上予以固定。我们就以社会保险制度较为完善的日本和德国两国为例：

　　日本在二战之后也是实行“以药养医”，但在过去几十年来，日本持续大幅提高医生诊金，使医生的主要收入来源从药品销售变成了医术体现。在日本，通常看普通小病诊疗费非常贵，开药却很便宜。不过，日本将99%的人口纳入国民健康保险，他们也号称保险覆盖率世界第一。所以，只要参加了医保，个人就只需承担30%的费用，诊疗费就相当便宜了，药费更是便宜很多。孩子如参加了医保和毎月1000日元的婴幼儿保险，那么看病吃药相当于完全免费——关键在医疗保障！

　　再说德国，它实行医药分离制度，医院或诊所不设药房，患者看病后可拿着医生开的处方到社会药店买药，投保者支付少量的附加费即可。医保基金固定了药品的参考价，如药价超过参考价，投保人有两种选择：自付超额部分或改买其他药品。由于愿自付超额药费的投保人不多，制药公司也就较少提供价格超出参考价的药品——这就是医保定价、市场调节的机制！

　　对比之下，中国试图破除以药养医却不是从整个制度的有效安排下进行，而是游击战、堡垒战。单单药品的管理就五花八门，什么药房托管，什么药占比，什么二次议价等等，其思维基础一直都是“以药养医”。

　　值得注意的是，取消以药养医，实行药品零加成，接下来还要提高服务收费，所以整体的医疗费用仍会呈现上升趋势。因为药品费用占整个医疗费用的比例在缩小，所以取消加成对整个费用并没有形成很大的影响，反倒是广东的服务收费远远没有调整到合理的水平，以后所有医生的付出和医院的费用都必须纳入全成本核算，因而这些的提高和上涨将带来更大的影响。当然，医疗费用也会受到单病种付费的限制，但是大家依然要有心理准备，就算是按单病种付费，如果结余部分没有促使医患双方都以节省为导向，没有让双方受益，那么双方都会尽可能用完这单病种的定额，医疗费用还是难以降低。

　　要彻底使医疗费用明显下降，只有一个办法，那就是按照医改新方案提出的，政府要负责公立医院的基本建设和大型设备的购置，当然还有科研经费、退休人员的费用等。后面这两项不加上去，医院的开支也很大。没有了15%的药品加成，政府补偿若跟不上，医院也只能各显神通了。因此，如果政府投入在这些方面都能做到，那么患者支付的费用可以相应减少。

　　当然，还有一个可能，那就是政府通过加大对医保的支付来间接补偿医院，解决医院生存的问题，因为医院不可能亏本经营。何况，公立医院是体现政府办医的意志，政府理应履行其职责，落实投入责任。不可否认，政府每年在医保上投入了大量的资金，但是由于制度设计的问题，存在着一定程度的浪费。比如，有很多疾病在门诊是不能报销的，但只要住院，医保就能报销了，所以不管是患者，还是医生，有时都会选择住院，从而加大了医保费用的支出，造成了浪费。这是我们不容忽视的问题！其实，只要节约一点，政府补偿一点，患者的费用就会减少。

　　取消以药养医需要各项改革同时进行，如支付制度、薪酬制度、补偿机制等，不然取消以药养医只能是一句空话，是“堤内损失堤外补”。如今，《意见》已经提出各县（市）主要负责同志要亲自抓、负总责，分管负责同志要具体抓，确保按规定落实政府投入，并将县级公立医院综合改革推进情况纳入对各级政府的绩效考核，考核结果与中央财政补助资金挂钩。这意味着取消以药养医的协同推进不仅落实到各级政府，更落实到人。