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上海国际医疗服务管理高峰论坛行:他山之石 可以攻玉(中)

作者: 刘晓英 15年11月27日 阅读:9747 来源: 原创

  内容详录


  一、开幕


  时间:2015年10月24日上午


  主持:上海市复旦大学医院管理研究所所长高解春


  1、国家卫计委医疗管理服务指导中心主任赵明钢讲话


  医院管理永无止境:随着管理能力的提高,技术的进步,通过中外的交流,通过能够对未来的大胆预测,提出当下实现不了的甚至很华丽的梦想,只要方向对了,按照目标一步步向前走,总会进步的。未来的技术会进步到怎样,梦想的逐步变成现实,《深度撞击》这部电影反映的就是当人类遇到灭顶灾难,改变慧星的运行轨迹拯救人数,还有《超能查控》这部电影,说大脑的记忆可以存储,输到计算机里,生活的经验与履历,记忆力与意识可以永存。今天的中国医院管理在知识与理念上差不多了,新的理论并不多,今天热闹所做的工作都是基于过去经典的在落地,在系统化。今天的医院管理与国外的差距仍然存在,尤其在信息化的差异上,实体空间的扩展,有效管理仍是抓手。未来在网络空间上预测到会发展到什么程度?有没有本事在网络空间上先行一步?建立网络医院,互联网医院,这个概念如何看待与评价?不断激发想象空间,解放思想,解放理念,实现医院的进步与医院的发展。为了适应医改的不断深化与完善,更关注的是能站在高山之巅,将医院发展建设得更好。经验来自于基层,政府出政策。医疗行业与制药企业是相辅相成的,互相扶持的,国际会议,来自国外管理的,企业的,集思广益,利用好这个平台,实现论坛的目的。


  2、《中国医院院长》杂志社党务副社长张智慧致辞:品牌活动的延伸,推动中欧医界同道交流的一种形式,了解国内外更加进步务实的管理经验,永续创新。


  二、论坛


  时间:10月24日上午


  主持:上海市复旦大学医院管理研究所所长高解春


  区别未必就是差距,任何模式有其弊病与大家共同关注的问题,他山之石,可以攻玉,通过更好而公开透明的探讨,赢得共识。


  (一)合理的医院组织架构探讨


  第一位主讲嘉宾:上海复旦大学附属中山医院院长 顾建英副院长


  中山医院简介:1937年创立,占地9.6万平米,建筑面积33.9万平米,分东西两区,肝肿瘤与心血管,五位一级教授,荣独山,沈克非,黄家,首创技术,70年代肾移植,首例无肠女全静脉营养,新世纪亚洲首例成人肝心联合移植,床位1700张,54个业务科室,从来人员近6000,省部级重点实验室4个,门急诊量329.69,住院58650,手术87848台,,平均住院天数7.02,今年还会更多,日间手术的开展。


  医院的组织属性:社会公益性、质量安全第一、团队合作导向、知识密集型、服务性组织,“医院也许是世界上最复杂的现代知识型组织”——彼得.德鲁克


  组织架构的定义:一是以战略目标和功能定位为基准,整合所有资源——物质、人力、信息、无形资源等,提升资源效率,实现目标,开展医、教、研各项合作。二是提供一个共同约定的框架,涉及部门组成、基本岗位设置、权责关系、业务流程、管理流程及组织内部协调与控制机制。组织架构是实现战略目标和构建核心竞争力的载体。


  医院组织架构设计的内容:一是组织架构体系——行政系统、临床系统、医技系统、后勤保障系统等。二是明确各部门和科室的使命与职责、岗位设置和职责及人员编制,建立清晰的权力体系。三是梳理医院基本业务流程与管理流程,建立医院内部的协调与控制体系。


  医院系统的基本要素:人员流——管理者、医务工作者、患者及家属和探视者;物流——A设备(建筑、医疗、后勤设备)、B物资(药品、医疗耗材、能源)、C经费(工资、资金);信息流——医疗信息、管理信息


  合理的组织架构:必须从医院的发展战略和长期目标出发;符合国家政策要求;满足学科发展要求;强调服务意识(对内员工、对外患者);行政管理各部门合作促进、监督提高


  影响和制约医院机构的因素:(一)环境、人才、文化、规模、技术等都会对医院的目标和战略有影响。(二)规范化、专业化、标准化、权利层级、复杂性、集权化、职业化、人员比率


  组织架构设计的原则:任务与目标原则——为实现医院战略和经营任务服务;专业化和协作的原则——设置不同的专业部门,有利于提高管理工作的质量与效益;有效管理幅度原则——由于受个人精力、知识、经验条件的限制,一名领导人能够有效领导的直属下级人数是有一定限度的;集权与分权相结合的原则——权力集中和权力分散,两者不可偏废;稳定性和适应性相结合的原则——外部环境和组织任务发生变化时,能做出相应的变更。


  组织结构的类型:正式组织;非正式组织;附加组织机构


  正式组织:直线制,适用于门诊及小型医院,医疗机构规模较小,院长(或主要负责人)有能力对本机构进行全盘掌控。院长下直接是内科、外科主任等,主任底下再医生、护士


  正式组织:职能制组织结构简图。院长下设护理部、医务科、院感科等,再共同管理内外、外科、妇产科等。适合有一定规模的医院,管理职能不集中于主要领导,而是由各职能部门承担。


  正式组织:事业部制。院长下面再医院A,医院B,医院C,再每个医院分别设各职能部门,适用于集团化医院的管理模式。


  非正式组织:在工作过程中形成的松散的、没有正式规定的群体,它能满足职工心理需求;鼓舞职工士气;加强信息沟通;促进正式组织的稳定;促进工作任务顺利完成;是改善正式组织信息沟通的工具。例:巴林特小组,一般由8-12名医务人员围坐在一起,由一位经过培训的组长带领,识别和纠正医患关系中出现的问题,讨论在处理病人过程中遇到的难题。由医学心理科医生自发组织,医院给予支持,持续5年,每月2次,组织130多次活动,3500多人次参与讨论和观摩。可以融化“医患坚冰”


  其他非正式组织:微信群,QQ群


  附加组织机构:工作小组和委员会,能保持整体结构的稳定性,增加其灵活性,具有柔性的结构附加在整体结构之中,如:各类委员会、工作小组等


  医院组织结构设计流程:分析医院环境(分析医院内外部环境,确定是否需要重新进行组织结构设计)——明确医院战略(明晰医院使命、医院愿景、医院战略目标及近期目标)——医院组织调研(医院架构调研,科室(部门)职责梳理,组织诊断)——设计组织结构(组织结构类型选定、部门设置方案拟定)——重构部门职责(编制部门职位、职责说明书)——跟踪实施(实施控制、反馈、改进)


  组织架构变革原因:国家发展战略调整、医改政策变化;医院规模扩展、战略目标和功能定位的调整;部门之间职能不清、职责交叉、协调性差;部门设置重叠,工作效率低下。


  第二位主讲嘉宾 奥地利格拉兹医科大学执行院长 司莫喇教授


  1、医院基准的衡量工具。病患体验与满意度包括在这个工具中,是医院绩效衡量工具,也是医院排名的衡量方式,世界卫生组织医院衡量报告以及创建的关于世界卫生组织绩效提升与评估工具。美国新闻与世界报道的例子,排名基于16个专科领域,硬数据,这样的评分体系基于三个因素,一是声誉,二是死亡率,三是与护理相关的因素。病患服务,医院按分数取前50进行排名,有的时候对于医院排名与质量取决于非医疗服务,包括食品之类的。


  2、Thomas Reuters评估方法。医院基于床位规模分为中型社区医院与小型社区医院,对照组进行排名,最佳医院评分卡,英国评分体系,五大维度之上,17个核心评估指标,现有的也可以纳入之中,进行一系列数据分析,涵盖不同文化与资源。评估方向包括医院病例数,价值等。


  3、国际质量指标项目。这是一个分析,20多年前开始于美国,通过对病患关系与质量收集寻找改善的机会。比较具体的医疗领域,如妇产科接生,这样的评级会算到分子分母的平均值。


  4、关于医院绩效与绩效定义。有100多种最好的方式去管理与领导医院,基于医院的结构与人员数量,会提出来几种方式。6西格码方式、创建卓越中心还有认证的方式来管理医院。6西格码的核心流程,DMAIC,Define;精益流程是其他因素完美协调的管理方式,欧洲会有一个委员会,首席医疗官与首席执行官;卓越中心应该关注的是最基本的层面来促进团队的合作,促进商业结果的实现,会有五个基本需求,一是支持,二是指导,通过不同标准方法,三是分享学习,包括培训论证与团队认证,鼓励员工分享学习,四是措施或说是衡量,最具价值的结果,证明结果是有创造力的。五是资源,应该确保组织价值的最大回报。


  5、衡量一个医院实现了什么,最好的就是进行医院认证,通过外部、同行互评的流程,让很多平行问题得到解决,来进行质量保证、伦理与降低过失。在认证的过程中,最主要的组成部分是保证病患安全。我们有医疗行业的认证方式,包括国内与国际两种体系。国际的认证标准,奥美德有非常丰富的经验,JCI认证。有不同的部分,有一个非常复杂的列表涉及到不同的衡量标准,导向标准,安全目标,医院的感染预防与控制,治理与领导。这些标准包括医疗与非医疗领域,从行政到法务,不仅仅包括医疗部门,还包括非医疗部分。


  格拉兹医院有一百多年历史,是一个3000床的大学医院,奥美德成立于1982年,是全球规划建筑与管理专家,业务还包括医疗保健,健康旅游等。已在70多个国家完成600多个项目。奥美德在开展JCI认证方面有非常丰富的经验。通过先进的管理理念,为全球范围内的客户提供满足文化需求,取得财务结果的服务。涉及临床管理,行政管理,设施管理,加上质量管理,医疗的改善,满意度的提升,提高病患安全,提供高效的信息记录系统,关键技术指标进行监管。目前已与包括维也纳医科大学,夏理特大学医院,奥地利格拉兹医学院等大学医院合作。


  (二)医院内部绩效管理


  1、中国医院内部绩效管理分享


  分享嘉宾:浙江大学医学院附属第二医院运营管理顾问、台北医学大学集智医院管理顾问公司总经理吕岚钦


  浙大医学院附属第二医院简介:略


  经济模式的转变——总医收的成长;药品比例控制;医保费用的控制;临床路径的开展;抗生素的合理使用与管理。


  局势的变革:以病人为中心的服务理念不断推进;医疗质量与安全管理之持续改进;药价零差率与支付结构的改变;医师多点执业的新选择;PPP合作的新契机;分级医疗的冲击。使得原本的量体设计产生很大的结构性的改变。


  制约医院发展的几大罩门:缺乏制度化与文件化的管理;缺乏监控数据验证机制;缺乏现代管理的实务性思维;缺少以病人为中心服务理念;人才缺乏有计划的培训系统;医病关系紧张医疗纠纷频发,突出体现在沟通方式与病历书写的完整性方面需要加强。


  变革与挑战:收入结构主客扭转:成本控制必要,病人为主意识抬头:持续质量提升,医疗需求形势改变:整合医疗成型,支付方式重大改革:重视流程再造,全国化全球化发展:经济便利舒适。


  可控的成本:药品由收益转变为成本收入,耗卫材收入与业务量成本的联动,试剂耗用与开单是否匹配的管理,水电气文具成本与收入的合理性,社会化外包人力需求科学化管理


  医院运营管理的难题:核算结果“算不细”;清盘仓库“查不准”;绩效分配如何公平“理不清”;历史数据负荷预测“说不明”;信息系统“联不通”;关键信息“找不到”;不同部门的报表采用不同指标“对不上”。


  管理与分析:收入的开拓,成本的管控,效率的提升:提升设备使用率,仪器使用率。


  开源:收入来源,收入结构


  节流:固定成本的节约


  收入从何而来?要找出医院真正的核心价值,定义真正可发展的学科与业务在哪里,可以前进的在哪里,收费总类/名目,科室分析要细化到收入净额,直接贡献,损益,获利率等。医师要进行个别分析,主诊医师医收结构,针对个别情况进行强化。


  相对与绝对:科室经营生命周期,科室分为成长期——以实现规模经济、冲量为主,其特点是相对绩效(多赚少亏);稳定期——以成本控制、维持稳定利润为主,其特点是绝对绩效、绝对盈利;衰退期——不同科室所处发展时期不尽相同。


  收入&结合象限图


  医院绩效考核发展阶段:


  规模导向——品牌导向——利润导向


  以药养医——以机养医——以技养医


  大锅饭——大蛋糕——切蛋糕


  资金分配模式:


  追踪收入归属来源:原则——病人跟着医师归属,医师随着科室归户


  新旧制度比较:过去——科主任分配,主观效果大,临床价值区分不开;未来——合理的量化方法,进一步细化,科-组-人;设定一定比例的分配,反映个人工作努力程度


  战术要点:收入分离,强化内部管理;加强科主任对科室经营责任;积极追踪收入/业务成长合理性;加强监督各科室直接成本可对应性;成本管控列入常规作业定期检讨;加强全院性资源耗用管控(如水电、清洁);利用成本分析诊断异常情况;进一步明确管理的决策方向。


  推进三步骤:now:以现有发展规划未来空间;process:管理摆动;future:由相对转化成绝对


  现行绩效考核遇到的困惑:


  收支结余结果,未考虑专业技术价值投入与产出;缺乏考核明确机制,多数科室分配流于人头形式,失去激励作用,未能直接体现生产力与劳务价值;未能有效反映部门人力过剩或不足的问题;行政调控手段过多,没有形成系统性管理;没有调整空间,院领导管理介入力度弱;未能鼓励临床发展专科特色


  量体裁衣定绩效:历史包袱大,穿着衣服改衣服,量化考核,绩效到人


  绩效改革战略原则:总额控制,持续发展;效率优先,多劳多得;管理平衡,团队合作;分类进行,稳步推进;保有调控。。。


  奖金设计基本原则:稳定人事成本:奖金总额控制,与收入成比例关系;主动争取工作量:倾向技术性收入,体现劳务价值;管理手段奖惩:钟摆式目标管理,奖惩分明:平衡科室差异:各专科互补共存;纳整薪酬结构。


  结论:抓大、放小、管细;权责、萝卜、棍子


  2、德国医院内部绩效管理分享


  分享嘉宾:夏理特大学医院CEO沃勒博士


  为什么要设医院管理者与医院经理?因为环境一直在发生改变,必须去应对整个医疗系统带来的挑战。德国医疗有市场价格机制,面对着人才招聘难的内部环境,很难招聘到有经验的医生或护士,或者医院集团的变化,电子医疗系统,这些影响与改变需要医院不断去改变。在德国DRG疾病诊断系统从10年前开始,因为每年德国医疗成本都在上升,政府必须停止这种上升趋势。DRG系统实施的目标是价格标准化,保护医疗人员,减少闲置的床位,可以计算每个病人的收入与可付出,可以节省更多的医疗费用。


  夏理特大学有超过10000名员工,其中4000名科学家与医生,每年650000例门诊,有一个重要任务是负责教育与培训。10年前,医院在想如何处理合并后的情况,就建立了一个新的组织机构,100多个部门,17个医疗中心,大部分中心都是临床中心,还有负责科研与教学的中心。将管理的结构也做了划分,临床中心管理委员会,领导之前超过100个的科室。如何去管理这些中心,需要通过月度或季度的会议去沟通。大学医院底下还有小型医院,大约每个医院每年1000万欧元左右的收入,需要一个可运营的沟通方式,双周或业务经理去开会,他们负责整个的预算。也有通过局域网与高层管理写简报的方式去沟通。


  举例:1、找到一个管理衡量认证的方法,关注治疗,而且最大限度治疗病患;专注于某些专科,不同院区会治疗不同的疾病,肿瘤学,移植学,等等。2、外包。将很多非医学部门实施外包,如设备设施管理、实验室服务等,改变中心型的管理模式,同时实行目标管理。病患的支付模式按每天住院的费用来进行支付,DRG实施后要按新方式计划关键技术指标。通过边际利润去进行引导。从住院病患来看,必须的边际利润通过DRG来进行计算,其他收入来源也进行分类,分不同医疗中心进行预算。需要跟不同部门与机构进行沟通的是计算所给予的数据是有效的,有时候床位的数据,需要整个的数据都是透明的,关注于内容的讨论。以局域网为例的报告体系,关于仓库储存的数据,每个医院的电脑都有体系,可以看到不同报告,定义条件看不同的内容。以月度为基础去报告边际利润,成本收入预算,之前年份的数据,本年的预算,通过两的对比去看不同。区分不同数据,哪怕一个小药的成本都可以看到。特别报告,特别标注出某些数据,或者说某些中心,红绿报告表,更加视觉化的报告,或者说是更加具体的报告。


  通过DRG的实施,回放过去七年夏理特大学取得的成果:2008年有很多问题,亏损达到5000多万欧元,现在改变了医院的总体结构,成为了30%可以取得盈余的德国大学之一。这是从商业上的角度来讲的,另一方面是有了稳定的医疗质量才是取得现在结果的基石。


  (三)实景医学(Real-life Medicine)


  主讲嘉宾:北京大学人民医院王杉院长


  这是一个互联网的时代:互联网+,中国制造2025,internet plus;工业4.0,德国(2013) cyber-physical system;未来工业,法国(2015);信息2.0,美国;工业互联网:GE(2012)。其主要特点是There has been an explosion of mobile devices 移动设备爆炸;Everything is “Smart” 任何事物智慧化;Internet: Everything is Connected & Collaborating任何事物连接和合作;Mobile & Embedded Devices 移动与固定嵌入;Cloud, cognitive computing, big data 云计算,认知计算,大数据;These new technologies are the building blocks for mHealth 新技术构成移动健康的基石。


  实景医学概述:反映病友在三级与二级一直到社区不同地点的家庭在生活工作状态或便于各级各类医院机构之间数据采集与诊断治疗,使得全方位全生命周期与全人群的覆盖。一系列移动与固定设备的结合,可以使得各级各类医疗机构预防与诊断治疗成为可能。实时实景,不受其他因素的干扰,产生的资料使得大数据管理与应用成为可能。


  实景医学应用举例:实景睡眠医学、男科学、疼痛学、慢性心衰、眩晕


  睡眠医学:打呼噜对于大多数人来说好象没什么问题,发生率非常惊人,极少人得到诊断和治疗,其实有明确的金标准,多导生理仪,而且确实是可以治疗的。涉及多系统多器官的问题,这些病人需要预约到医院睡眠医学实验室去睡一晚,但现在床位非常缺乏。替代解决方案是可以让病人回家,只不过需要将这套无线设备实时上传,将医院、社区、家庭联在一起。


  男性勃起功能障碍:没有得到足够的重视,到2025年会有3个多亿的病人出现,是很多重要慢性疾病的早期并发症状,缺乏客观数据,有限的治疗选择,导致大量的患者没有得到真正的关爱。通过实景医学,可以让病人回家去,扩大优质医疗资源的辐射,只要有队伍,到患者家中装备好装置。


  疼痛学:目前我国镇痛药应用得不是过多而是过少,很多晚期癌症病人在痛苦中了此一生,从中国文化上来说,老是担心用多了会成瘾,医生没经过培训的也说是成瘾,导致现在很多病人在痛苦中离去。术后的急性疼痛,要求缩短平均住院日,术后肯定有伤口的疼痛,现在可以做到感觉疼就可以释放药量。可能通过实景医学,带相关设备回家,打破医院的围墙,让疼痛的病人得到及时的镇痛。


  慢性心衰:慢性心衰绝大多数是不需要住院治疗的,现在的问题是不知道什么时候应该住院,有些住院不会改善治疗效果,只是消耗过度的医疗费用。病人在不需要住院的时候,所有在家里的指针与数据能够实时上传,大的三级医院的医生可以关注病情变化,指导在需要住院时来住院。


  眩晕:就诊的第二大主诉,但是眩晕很可能是发作性,到诊所来就诊时并没有了,根据经验来判断。眩晕有很多方面的原因,是需要多学科来做的工作。涉及这么多学科时只有实景医学才能够综合多学科了解掌握共享,进行及时的诊断与治疗。


  医疗费用增长是必然的,全球老年化,医疗大数据价值会凸显,医学是随着其他学科的发展进步而进步的。个体化医疗,精准医疗,实景医学会涉及到多个领域的发展,追求无缝隙、综合的医疗保健服务,提高服务效率,改善医疗质量与安全,促进医疗协调与合作。实景医学是未来医学的模式。


  (四)第一轮专家答疑


  1)实景医学在北大医院实施后涉及到多个部门协同,绩效如何实现?医保如何?


  王杉:没有涉及到绩效的问题,与二级医院及社区形成了一个研究所,商业模式并没有形成,设备谁来买?收费谁来收?2007年开始,相关的配套机制没有完成,只要涉及互联网医疗就会有医疗质量与病人安全如何实现的问题,实景医学是一群人在做,最担心的是医疗质量的问题。实景医学是以互联网为基础的,怎样激励去使用网络也是一个问题。


  2)大家对德国了解不是很多,50%亏损除了政府外是否有社会捐赠的来源,个人承担大约占多少比例?


  沃勒博士:个人承担大约占7%,德国的医疗卫生体系中保险公司占有很重要的位置,政府主要是投资于基础设施,如楼宇等。医院经营必须达到收支平衡,否则医院就要被关掉,这也是实施DRG系统的原因。通过DRG的实施关掉了一些管理效率低下、经营不善的医院。大学医院是没有办法关闭的,大部分的大学医院都是由政府所有的,如果说大学医院存在不良经营的话,政府首先要加大投资,来支持大学医院与教学医院。


  3)未来医学一定是实景医学,从医疗成本来讲,预防干预上投入的成本大一些,效果是否更好一些?


  王杉:实景医学确实把预防健康管理包括慢病管理及疑难杂症完全被一个系统所覆盖,实现整合型医疗卫生服务体系。一个病要尽可能在接近真实的环境下得到治疗,全生命周期,全环境与全人类。在北美,医院的床位数在缩小,在美国800张床就是特大型医院,我国1500是适合的规模,如果无限大下去,费用增长,国家就会想办法去收紧。


  4)心率、体温的监测设备,疼痛睡眠等五大疾病是否有成熟的产品?如果没有的话,是否能透露规划时间?


  王杉:实景医学研究工作从2008年开始,医疗模式很确定,病人在家里戴上相关设备,社区医生上门做服务,大医院进行指导,服务的链是对的。最关键的是商业模式问题,费用如何解决?如何定价?睡眠治疗在医院睡一晚收200,回家去了,谁来收费?收的费给谁?商业模式不清晰,所以投资人在犹豫。在新的政策下相应的配套政策出台后会很快推进。这方面的研究,美国已经投入40亿美金,中国投7亿美金,都不是基于商业模式进行投入,出现了一些泡沫,等着大的环境的变化,需要一个重要的时间节点出现。


  5)关于DRG,中国与医保相关连,德国也是医保付费最优秀的国家,对DRG的态度是怎样的?最根本的初衷是什么?


  沃勒博士:主要是政府来促进其实施,想节省成本,保险也是支持的。主要担心的是医生与护士,会担心医院护理与医疗的质量,但是在这个体系中实际是有一些空间的,减少平均住院时长,也不会减低住院质量,实施后每个人都了解到,通过效率的提升可以稳定并提升质量。


  10月24日 下午


  (五)DRGs实施与公立医院管理


  主讲嘉宾:解放军总医院 朱士俊


  1、医改是世界性难题


  从政治角度来看,它涉及人的基本权利,健康权的实现;从经济角度来看,它与经济新常态:增长速度、发展方式、结构调整、发展动力(互联网思维、资本经营理念)相关;从民生角度来看,制度涉及每一个人,每一个家庭,关系千家万户。从管理的角度来说,利益相关多方:涉及医、患、药、械、保等相关方。管理部门多:涉及卫生计生、人社、财经、发改委、药品、税务、保险等十多个部门慢。矛盾而复杂。


  2、我国社会转型与多重挑战


  3、当前我国面临的重大疾病和主要健康问题(资料来源:《健康中国2020战略研究报告》)


  3、卫生发展不平衡与健康状况差异


  卫生发展不平衡:医疗卫生资源配置的地区差异仍十分明显;卫生资源配置的差异直接影响到居民医疗卫生服务的利用。


  健康状况的差异:地域生态多样性,经济社会发展不平衡,导致地区间健康和资源配置差异;期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率等地区和人群差异有所缩小,但差异依然明显;健康不公平现象是我国卫生发展不平衡的集中表现。


  4、2009-2013年卫生总费用及其构成部分(资料来源:《2014年中国卫生统计年鉴》)


  5、2008-2013年中央财政和地方财政医疗卫生投入情况(资料来源:《2014年中国卫生统计年鉴》)


  6、2009-2013医院门诊和住院病人次均医药费用


  总体医疗费用上涨过快,医院费用增长速度下降。近三年卫生总费用平均增长速度达到13.2%,为同期GDP增长速度的1.62倍,如果不能控制过快增长,势必给政府财政背上沉重负担,在经济新常态情况下,政府不可能给予更多的卫生投入。


  7、医疗保险基金运行面临风险


  从2000年到2013年,城镇职工基本医疗保险基金收入年平均增幅为33.2%,而支出年平均增幅为34.39%。以此趋势推测,2017年城镇职工基本医保基金将收不抵支,到2024年基金累计亏空达7353亿元,将出现严重赤字。


  对新农合基金筹资和支出数据进行趋势预测,2017年新农合累计结余将为负数,至2020年支出将超支15.38%,基金的收不抵支已成为目前威胁基本医保制度可持续的重要因素。


  8、国家领导人的指示


  习近平总书记:迎难而上,进一步深化医药卫生体制改革。坚持以人为本,执政为民,把维护人民健康权益放在重要位置,致力于实现到2020年人人享有基本医疗卫生服务的目标,不断推进全面建设小康社会进程。


  李克强总理:深入推进医药卫生改革发展,用中国式的办法解决世界性难题。全面实施城乡居民大病保险制度,深化基层医疗卫生机构综合改革,加强全科医生制度建设,完善分级诊疗体系。全面推开县级公立医院综合改革,在100个地级以上城市进行公立医院改革试点,破除以药补医,降低虚高药价,合理调整医疗服务价格,通过医保支付等试平衡费用,努力减轻群众负担。


  9、各种付费机制的评估


  10、DRGs


  概念:DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为(疾病)诊断相关分类, 它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组,然后决定应该给医院多少补偿。


  基本特征:一是DRGs使用医院信息系统中可以直接采集的信息。限制患者特征必须是那些现有的可以获取的信息,保证了其可以被广泛地应用。常规搜集的患者信息包括年龄、首要诊断、第二诊断以及已经完成的手术操作。如果DRGs的研究仅建立在少数医院的信息基础之上,将会导致患者分类不能在医院之间统一应用。二是DRGs以有限的组合数目涵盖了所有的住院患者。限制DRGs的数目为便于管理的数量,例如数百个患者分组,而不是成千上万个,确保了对于绝大部分DRGs来说,通常的医院将具备足够的历史数据以允许其完成有意义的对比分析。三是每个DRG组中的患者具有相似资源消耗。每个DRGs中患者的资源消耗必须类似,以便在医院的病例组合和其所消耗的资源之间建立一种关系。类似的资源消耗意味着每个DRGs组中患者所使用的资源是相似的,但又不要求完全相同。因此,虽然不能通过患者所属的DRG而精确地预测某一特定患者的资源消耗,但是,一个DRG患者组的平均资源消耗是可以准确预测的。四是每个DRG组中的患者具有相似的临床特征。从临床的角度来说每个DRG组必须是类似的。例如,进行前列腺肥大切除术和进行扁桃腺切除术的患者在资源消耗上通常被认为是类似的,如住院日长短、术前住院天数、手术时间以及辅助设备的使用。但是,由于它们涉及了不同的器官系统和不同的医学专业,决定了这两类患者不能分在同一个DRG中。


  发展历程:DRGs最初产生于美国。20世纪70年代,为了科学地进行医疗评价,耶鲁大学卫生研究中心通过对169所医院70万份病历的分析研究,提出了一种新型的住院病人病例组合方案,并首次定名为DRGs。后来,联邦政府卫生财政管理局(HCFA)基于付费的需要,对该项研究进行资助,并研制完成了第二代DRGs,该版本构成了现有版本的基础。1982年里根总统签署法令,对全美享受老年医疗保险和贫困医疗救助的住院病人于当年10月1日起实行按DRGs预付费,结算的费用占全国住院医疗费用的40%左右(如今已经达到70%以上)。DRGs在美国实施以后,在控制医疗费用过快上涨,提高医院管理水平等方面发挥了重要作用。DRGs在美国的成功应用引发许多国家纷纷效仿。许多发达国家例如Australian、England、Germany、France、Portugal、Sweden、Switzerland、Island、Norway、Ireland等都先后研究并将之付诸实施。此外,亚洲的Japan、Korea、 Singapore、Taiwan以及南美洲的Brazilian、Argentina等国家和地区也有DRGs的报道。


  应用效果:国外20多年的研究和应用经验表明,与其他付费方式相比,DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法,既兼顾了政府、医院、患者等多方利益,又达到了医疗质量与费用的合理平衡。


  美国实施DRGs后,Medicare住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年的5.7%,手术费增和率从1984年的14.5%降至1992年的6.6%,平均住院天数从1980年的10.4天降至1990年的8.7天,1995年已缩短到6.7天。DRGs定额预付制的实施,给医院管理带来了一场深刻的变革,促进了医院医疗质量、卫生经济、信息系统等方面管理学科的发展。此外,DRGs的实施,方便了不同地区不同医院之间以及医院内部的评价,为医院进行同行间的定位和内部管理提供了有效的手段。


  应用DRGs进行持续质量改进:分析步骤:第一步:找出典型的MDC——第二步:找出典型的DRGs——第三步:DRGs详细分析


  应用DRGs指标调整医院绩效考核指标:平均住院日指标;疾病难度系数(CMI值);临床路径;病案质量(手术及操作记录等)


  DRGs试点情况:6所医院,2010年;108种疾病,分654组,占全部病例36%;医疗费用占总费用46%;病组入组结算率达64%;基本达到医保患三方共赢,费用增长趋势下降,医院效率提高的目的。


  DRGs实施对医疗保险机构的影响


  控制医疗费用上涨,缓解医保基金缺口;简化医保审核工作程序,不需对诊疗项目逐项进行审核,只需确认患者的诊断与操作填写是否正确;医院管理水平和信息化程度不一,推行存在困难;各地医疗保障水平不一,DRG支付标准测算困难。


  DRG实施对医院的影响:医院成本控制压力增大,需要降低平均住院日,降低医疗成本;对医院病案管理水平、信息化水平提出更高要求;开展新业务、新技术得不到及时补偿;出现削减服务、分解住院、费用向门诊转嫁等现象;出现夸大病情、诊断升级等现象。


  DRG实施对患者的影响:支付标准打包,有利于降低患者就医负担;提升患者对医疗花费的知情权;不同级别医院付费标准如果不能拉开差距,患者更倾向于到大医院就医。


  DRG实施后的相应对策:一是强化政府的领导地位和主导作用:宏观统筹、完善定价、投入—产出及经济补偿、医疗质量保障等机制、医院管理者分配、激励和约束机制,医疗保险诊断审核和疗效评价机制。合理拉开不同级别和不同类型医院之间的差距。二是加强医疗质量监管;三是注重文化建设,提高管理水平。


  (六)德国医院如何提高医疗质量与患者安全


  主讲嘉宾:夏理特大学医院 克莱尔女士


  历史发展,从澳大利亚到德国:最初,德国体系源自澳大利亚;全盘照收是不可能的;不同的医疗卫生体系=不同的成本结构;澳大利亚体系不包括医生的DRG费用,但是这在德国体系中是强制性的;德国很多的住院服务是澳大利亚的门诊服务;澳大利亚的DRG系统并不包括所有的医疗服务,只包括大部分的住院服务。


  德国的DRG起到了提高医疗透明度、提升住院病患者透明度、实现可比性、提高效率质量、促进竞争的作用。德国在DRG中有主要诊断,二级诊断,所有的信息进行整合,组合,编码,有一个专业的助理人员负责创建记录,他(她)会做所有的事情,包括入院记录、既往病史、技术文档的记录和整理。在最后病患住院的时间,医生撰写报告,对代码进行编辑,所有的信息都会有由之前的助理整理成编码,发布代码,最后测试这个代码是否正确。所有的数据送到专业的机构计算。举例1:平均住院时长是关注的一个重点,正常住院显示的数据比较好,住院时间较长的,则是红色有亏损的,发现问题后就会约谈是不是可以把平均住院时长缩短一些。举例2:外科重症监护室的成果,一般用于手术的案例,大约只有1000多例病例,做了分析,发现了问题,进行探讨,采取了措施,主要两个步骤,一是关注合作,与康复医院的合作,缩短ICU的时长,提高病例收入。二是削减人员数量。德国有250万欧元成本的节省,之前的亏损现在变成平衡的状态,已经是很大的改进了。听起来简单,但当时是采取了很多措施。病床使用率的目的是达到90%,必须要尽早让病人出院,住院时间越短,成本越低,达到绿色线之前让病人出院,通过这种方式赢利。负面的观点:当看到这种数据的时候,比如髋关节置换,指标或利润是不是病人数增加的原因,去看一下质量是怎样的,而不仅仅是关注数量。按绩效支付的方式制定,加入到更多关于质量的部分,联邦共同委员会制定可能的目录表。


  (七)如何合理保住人才


  主讲嘉宾:德国教育集团 穆勒阿尔布雷克特


  主要内容概述:一个公司想要发展是要正确的人在正确的岗位上,公司也希望或者说核心的人才留下来,在演讲中会包含保留人才的介绍、定义,挑战与影响因素与解决方案,。一是定义,如何保留有资质的人力资源,公司通过业务来保持工作环境,强调员工不同的需求来提升其工作满意度并减少招聘和培训新员工的成本。二是挑战,2015年的人员短缺,15%的医生和护士,175000专业人员,2030的预测医生短缺会到11万,护士到41.4万,是非常大的短缺。如果没有工作人员,即使有很好的环境也会是很大的问题。三是影响人才保留的因素。具有挑战性的工作,具有吸引力的工作地点,灵活的工作时长,医院的形象,可接受的工作量,保留员工,良好的管理是最重要的留住员工的因素。


  心理契约:是指员工和雇主相互预期和对权利义务的感知,亲密度,看优势与劣势,看岗位的职业发展,有没有职业规划,换工作的成本怎样,在这样的心理契约之上,医院与员工都是一样的。


  专业人员短缺的驱动力及其对医院的影响


  原因描述对医院的重要程度


  1 入口机构不断下降的人口


  2 教育缺乏教育(护理)由于护理的学术性导致进入行业有障碍


  雇主挑选的候选人资质不匹配


  3 行业形象医疗卫生领域的吸引力,例如工作环境,未来可证的信誉,受欢迎程度


  4 雇主形象医院作为雇主的信誉、新手待遇、工作氛围、职业机会


  5 人力资源管理缓慢的招聘流程;不足的人员发展


  6 工作环境工作时间长,工作生活平衡;加班不给加班费


  长期留用员工的成功因素:即医院对员工有吸引力的因素有哪些


  程度获得员工保留员工激励员工


  1具有挑战性的工作良好的管理医院的形象


  2具有吸引力的工作地点有竞争力的薪酬待遇良好的管理


  3灵活的工作时长职业发展潜力客观的目标


  4医院的形象绩效管理职业发展潜力


  5可接受的工作量具有吸引力的辅助服务工作的自治度


  员工离职的原因:目前的工作岗位不符合员工预期;没有发展机会;缺少认可;缺少信任和支持;加班的压力;薪酬待遇;新的工作机会;没有生活与工作的平衡;身体的压力。


  毁约的后果:一个人的个人的满意度源于与个人或业务目标实现所带来的成就感。以下可能会带来负面的影响:破坏工作时间约定;等级制的管理风格;破坏伦理道德标准。


  员工保留的重要性:人员流动的成本;企业知识的缺失;运营的扰乱;人员的流失带来更多的人员流失(一个人走会带走一批人);影响公司的信誉度;需要重获效率。


  员工保留包括以下方面:正确的时间正确的地点拥有一个成功的团队,这是一个长期的成功。具体包括薪酬待遇、发展、环境、关系、支持。创建团队,发展团队


  人才保留管理项目的步骤:评估保留管理战略——定义目标——分析现状(目标群体)——项目编制——绩效与控制


  人才保留战略:招聘正确的人做合适的事情;员工赋权;让员工意识到他们对医院的价值;对员工有信心,尊重并信任员工;提供信息和知识;就员工的绩效给予反馈;认可并欣赏员工的成就;保持员工的高积极性;创建工作和生活平衡的工作环境。


  人才保留的措施:有竞争力的薪酬待遇(有竞争力的价值提升,薪酬调整,补贴);鼓励和期望(提供有利于工作生活平衡的工作安排);培训及发展(给予职业发展机会);年度审核循环(严重的后果);知情和参与;激励和提升有资质的员工。


  人才保留的错误理解:员工因为更高的薪水离开组织;激励可以提升生产力;员工逃避责任;忠诚度是过时的;对医院来说采取措施提升员工满意度是昂贵的。


  当人才保留行不通时:对医院来说,可取的消耗也包括终止与医院不想继续聘用的员工合同,可以带来以下好处:可以去除医院流程中的瓶颈;可以为新人才带来更多空间;可以支持高绩效团队的发展。


  实践经验:避免高成本员工流失;知识和专业可持续保留;将人才保留作为长期战略的一部分考虑;高层管理者在传达医院愿景、使命和文化上发挥重要作用;人才保留管理日益成为管理任务的重要组成部分;员工满意度的上升和下降受到领导力和管理资质的影响;员工和关键人员的保留对目前和未来的成功至关重要;保留员工可以视作前瞻型管理的基本任务;国际研究清晰表明领导力风格和员工保留之间有密切的关系。


  整体保留理念:重新获得人才


  理念一:合同的基础都会是忠诚度,必须对员工进行投资


  理念二:组织的生存发展取决于人才而非规模


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简介
刘晓英,中南大学社会医学与卫生事业管理博士;长沙市医院协会副秘书长;湖南省医院协会公立医院管理专业委员会副主任委员、秘书长;湖南省预防医学会卫生统计专业委员会委员;《现代医院》杂志编委;二十多年医院临床及管理工作经验;研究医患关系、医院跨部门沟通与协作,负责医院各类培训的组织与实施。在长期的工作实践中,积累了丰富的医院管理与培训工作经验。主讲《医患沟通艺术》、《中层的有效成就...
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