【诊疗经过】2013年2月17日，患者W某（女，40岁）因阵发性心悸20余年，加重两年，入A医院处拟“心悸待查，预激综合征？”收住入院。患者每次发作时一般持续几分钟后自行缓解，每年发作2—3次，发作时无恶心、呕吐及晕厥。此次入院时检查：血压110/80mmHg，心率94次/分，心界扩大，胸骨左缘第3-4肋间可闻及2/6级收缩期杂音，余无特殊。入院诊断：先天性心脏病：三尖瓣下移畸形；预激综合征；胆囊切除术后。入院后查血白细胞13.73×109/L，其中中性粒细胞75.1%；心电图提示预激综合症；2月18日心脏彩超提示：三尖瓣下移畸形，三尖瓣重度返流，右心增大，肺动脉高压（轻度），左室舒张功能减低。A医院于2月19日给予患者行“有创心脏电生理+射频消融术”，术中术后均未使用肝素。术后次日患者即出现意识障碍，右侧肢体偏瘫，经头颅CT检查考虑脑血栓后行全脑DSA造影证实为左颈内动脉眼动脉段起始至左大脑中动脉M1/M2交界处全程闭塞。遂于2月20日再次行“动脉取栓+支架扩张术”。二次手术后患者症状曾有改善，意识也恢复，但术后第10天再次出现意识障碍，医院考虑脑干梗塞予以对症处理，病程中曾行气管切开，现已封管。目前仍在住院，现脑梗死后遗症期，意识基本清楚，但仍不能言语，时有小便失禁，右上肢肌力仍0--I 级。因术后仍时常发作室上速，目前仍在服用心律平。

　　【诉讼经过】该案发生后，患者家属于2013年6月份委托陈俊福律师代为诉讼（当时患者尚在医院住院治疗），案件于2013年6月17日起诉，诉讼后申请法院委托上海某鉴定中心进行鉴定，2014年2月25日召开听证会，陈俊福律师代理患方陈述内容如下：

　　【患方陈述】1、术前准备不充分，对病情的发生发展缺乏充分的预估：

　　（1）患者入院后于2月18日查血白细胞13.73×109/L，其中中性粒细胞75.1%，提示可能合并感染。医院本应进一步检查感染病灶位置，至少应进一步观察或排除，但医院仅仅19日上午复查血象接近正常即决定当日给予射频消融治疗。患方认为医院准备不足，仓促手术有过错。因为假如患者真的合并有其他感染性疾病，则为经皮穿刺股静脉插入导管的禁忌证(《现代心脏病学》葛均波主编，复旦大学出版社有限公司出版发行，2011年8月第1版第2次印刷，P715页）。

　　（2）患者入院后心脏彩超提示：三尖瓣下移畸形，三尖瓣重度返流，右心增大，肺动脉高压（轻度），左室舒张功能减低。医院在消融术前本应更为重视，包括明确患者是否合并有房缺或卵圆孔未闭等，术前医院均未予以明确。同时，术前也未邀请心脏外科会诊以进一步确定诊疗方案，直接决定立即先消融治疗有一定盲目性，而心脏外科系术后2小时才来会诊，患方认为医院术前准备不足，未等心脏外科会诊即仓促手术有过错，对损害后果的发生有一定影响。

　　2、术中违反诊疗规范即临床路径的明确要求，未使用抗血栓药（肝素化），对术中可能的高凝状态和术后可能产生的血栓栓塞没有充分认识，未尽到危险结果的预见义务和危险结果的回避义务。

　　导管消融术最可怕的并发症就是脑卒中。近期的研究显示，鞘管及导管的置入改变了体内抗凝血酶III及D-二聚体的水平从而使患者处于术中高凝状态（《心律失常介入治疗》吴立群主编，北京大学医学出版社，2012年1月第1版P382页）。在所有的电生理学检查中，都需要持续1小时的肝素化。对经静脉插管检查的患者，先给予肝素冲击量2000单位，继以每小时1000单位(《现代心脏病学》葛均波主编，复旦大学出版社有限公司出版发行，2011年8月第1版第2次印刷，P715页）。即使对于单纯经静脉进行消融的患者，术中也推荐应用肝素抗凝，肝素化鞘管（鞘管末端易附着血栓）。（《介入心脏病学》，马长生等主编，人民卫生出版社出版，2012年2月第2版P1275页）。同时医方也明确知道该病射频消融治疗卫生部是有明确的临床路径的，临床路径术中用药明确要求使用抗血栓药（肝素化）、血管活性药、抗心律失常药等，无论是经动脉或经静脉消融的患者均是如此。而本案中医方明知有明确的诊疗规范，却仍然违反，明显过错，没有尽到与其诊疗水平相应的诊疗义务，对术中可能的高凝状态和术后可能产生的血栓栓塞没有充分认识，未采取任何防范措施，因此未尽到危险结果的预见义务和危险结果的回避义务，导致术后栓塞的发生，医方的这种明显违反诊疗规范的行为直接导致了患者损害后果的发生。

　　3、术中及术后没有补液，加上术前禁食，致血液浓缩，血粘度增高，手术时间又较长（2小时），进一步促进了栓塞的发生。

　　患者2月19日下午4时开始手术，术前已禁食6小时以上，手术两小时后结束，术中术后均未补液，这些因素本身就可导致患者血容量不足，致血液浓缩，血粘度增高，进一步促进了栓塞的发生（《介入心脏病学》，马长生等主编，人民卫生出版社出版，2012年2月第2版P1275页）。加上术中未肝素化，术后制动时间又过长，患者最后发生栓塞也就变为必然的了。

　　4、术后右下肢制动时间过长，也没有抗凝治疗。

　　患者系经右侧股静脉消融手术，手术结束系下午6点，医嘱右下肢制动12小时，正好是夜间，也即患者实际上是卧床12小时以上。而实际上对此类手术，术后在伤口允许的情况下应尽早下床活动。一般在穿刺静脉只需6小时，否则肯定易引起栓塞等并发症的出现。临床路径中也明确穿刺静脉术后卧床6小时，动脉12小时，本案中术后卧床时间过长，且也没有抗凝治疗，加上前述过错，就更容易发生栓塞并发症了。另外本案术后医嘱右下肢制动12小时不排除术中曾误穿刺股动脉。

　　5、第一次脑梗塞后未严密观察PT系列，过早停用抗凝治疗，致再次发作脑干梗塞，从而使病情不可逆：

　　患者术后次日突发意识障碍、肢体偏瘫，经CT及DSA检查证实为左颈内动脉眼动脉段起始至左大脑中动脉M1/M2交界处全程闭塞。后行取栓术等治疗，患者于第二日意识曾恢复，2月21日复查CT提示左侧岛页高密度影及基底节区低密度灶，考虑出血为缺血再灌注损伤所致，其后医方停用了抗凝及抗血小板聚集治疗，自22日开始未在使用抗凝治疗。病程记录虽记录要监测凝血指标，动态观察脑CT出血情况有无增加以制定后续抗凝方案，但从医嘱中明确可知医方并未照此执行，24日以后直至3月2日再次发生脑梗塞未再复查PT，也未使用抗凝治疗。患方认为医方有过错，未尽到高度注意义务，对再次发作梗塞缺乏充分的认识，治疗上也有过错，最终使患者再次发作脑干梗塞，丧失了治愈的机会，使病情变得不可逆。

　　6、违反应尽的告知义务，侵犯患者知情同意权：

　　本案患者入院前神志清楚，一般情况好，系完全民事行为能力人。《病历书写基本规范》第10条、《医疗事故处理条例》第11条、《侵权责任法》第55条均规定此种情况下应由患者本人签字同意。结合本案患者实际情况如果需要手术，医方应首先告知患者并给与患者充分选择权利，取得患者书面同意方可实施手术。或由患者授权家属签字。但本案中，审查知情同意委托书委托人虽有签名，但该签名皆系家属所签，医方并未和患者本人沟通或取得其授权，故该委托书实际为无效，无法证明患者本人客观授权家属签署知情同意书，故仅有患者家属签字的手术同意书等知情同意书患方认为皆为无效。医方的这种行为明显剥夺了患者的知情同意权，也违反《侵权责任法》等相关法律规定，并因此造成患者损害后果出现，明显过错。患方认为仅此一点医方就应当承担全部责任。

　　7、射频消融术后更加频繁发作室上速，只能服用抗心律失常药维持控制，医方的手术不但没有达到预期效果，反而加重了室上速的发作频率，也有过错。

　　综上所述，正是由于医方在术前准备不充分，对病情的发生发展缺乏充分的预估，术中违反临床路径的明确要求，未使用抗血栓药（肝素化），也没有补液，加上术前禁食，手术时间较长，术后卧床时间过长且也未抗凝等一系列过错终于使患者术后出现栓塞，虽经手术等治疗患者意识有所恢复，但过早停用抗凝治疗也不严密监测PT等使患者再次发作脑干梗塞病情不可逆，现虽然意识基本清楚，但不能言语和活动，生活无法自理。同时医方术前未和患者本人沟通或取得其授权即予以手术的行为也明显剥夺了患者的知情同意权。医方的一系列过错同时也加重了患者治疗护理费用支出。如果医方术前准备充分，术中按临床路径的要求使用肝素抗凝并积极补液，术后尽早活动或预防性抗凝治疗，那么患者的损害后果完全可能避免。同时梗塞后不过早停用抗凝治疗，严密监测PT，患者二次梗塞也完全有可能避免。故患方认为医方的过错与患者的损害后果之间有直接的因果关系，应承担完全责任。

　　【鉴定分析】2014年8月5日，鉴定中心出具鉴定意见，分析如下：

　　根据现有送检材料，结合本中心鉴定人阅片所见并专家小组会诊意见，综合分析认为：

　　被鉴定人W某于2013年2月17日因“阵发性心悸20余年，加重2年”到A医院就诊。经检查诊断为“三尖瓣下移畸形，预激综合征”。于2月19日予行射频消融术治疗，术后给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集治疗。2月20日夜间21:00左右患者“突发意识障碍、烦躁不安，呼之不应，右上肢肌力III级，右下肢肌力II级，右足巴氏征（+）”，考虑大面积脑梗塞，急诊行右股动脉置管全脑血管+动脉取栓+支架扩张术。3月2日患者再次突发意识障碍，急诊行MRI提示左侧大脑脚脑干梗塞，经积极抗感染、呼吸循环支持、补液及对症支持治疗后，患者神志渐转清。其后间断有室上性心动过速发作，给予心律平抗心律失常后，近几月W某无明显心动过速发生，气管套管及胃管已拔除，肌力较前恢复，左侧肢体可见自主活动。

　　（一）关于W某的病情诊断与治疗

　　根据W某就诊时的既往病史、发病时的临床表现、超声及心电图检查结果，其“预激综合征，三尖瓣下移畸形”的诊断成立。具有行射频消融术的适应证。A医院对其施行射频消融术符合当时情况。

　　（二）经导管射频消融术后出现脑梗塞的常见原因分析及预防

　　心腔内血栓形成多与患者的基础情况及操作者技术有关，患者本身有心脏结构异常或有粥样硬化斑块形成，导管进入后碰落内膜上的血栓或斑块，应用肝素量不够，放电阻抗升高后继续放电在消融导管顶端形成血栓，拔鞘时用力挤压使鞘内血栓进入血管，或拔管后压迫时间过长。因此，在手术过程中尽量肝素化，时间过长时应追加肝素，阻抗升高后及时清理焦痂，拔管时不在鞘表面压迫，尤其是要注意操作轻揉、准确。

　　据报道患者术前存在的心腔内血栓（主要是左心房内血栓）脱落是引起脑梗塞的主要原因。为避免术中及术后发生脑栓塞，应注意以下几点：①严格手术适应症，有条件者最好行经食管超声心动图检查，以除外心腔内血栓；②左心耳是血栓的好发部位，但因经胸超声心动图检查不一定均能显示左心耳的全貌，故难以准确的判断左心耳内有无血栓，因此，减少器械在左心房内的操作时间，避免在左心房内进行大幅度的操作，尤为重要；③对有血栓者，术前应用华法林治疗，待血栓消失后再行手术。

　　本例患者术后发生脑栓塞的可能原因分析：①患者先天性心脏病，心脏扩大，有房颤史，自身容易形成血栓而发生脑栓塞；②射频消融术损伤心内膜可发生血栓，虽为右心房手术，由于三尖瓣下移畸形，80%-90%合并房缺或卵圆孔未闭，可发生反常栓塞；此外，股静脉穿刺下肢制动容易发生下肢深静脉血栓，也可反常引起脑卒中。

　　（三）关于医方存在的过错

　　根据现有材料分析，W某首次脑梗塞的发生与射频消融手术时间较紧密，分析与自身心脏疾患及射频消融手术均有关，医方虽然在术前也进行了相关风险的告知，但采取必要的手段预防风险、控制风险是医方应尽的义务，如果医方术前对患者进行经食道超声心动图检查，以排除心腔内血栓，术中使用肝素，则对预防脑梗塞的发生可能有一定帮助，医方在此环节存在一定不足，未尽到高度注意义务。

　　医方在W某首次出现脑梗塞后，采取了积极的救治措施，符合诊疗规范，并取得了一定效果。2月20日行动脉取栓-支架扩张术，21日头颅CT提示有少量脑出血，治疗上采用中性治疗，暂不用抗凝及抗血小板聚集治疗符合规范。

　　随后因出现未增加，即临时用药抗凝，同时给予抗血小板药。但医方在25日停止用药，并停止监测PT系列及血小板，而3月2日W某再次发生脑梗塞，其停药时机值得商榷，相关监测亦存在不足。

　　此外，W某术后心动过速复发，三尖瓣下移畸形合并预激，室上速比例高，由于其属右侧旁道，解剖有别于常人，射频消融术后容易复发。本例术中EPS（电生理）检查确证为旁道阻滞，且术后未诱发出STV（室上速），即为手术即刻成功的标志，医方在手术操作上无明显过错。

　　（四）关于医疗过错与不良后果的因果关系

　　被鉴定人W某存在先天性心脏病，三尖瓣下移畸形，预激综合征，有房颤史，是脑梗塞的发生的重要原因。而医方术前评估存在一定不足，未充分排除心腔内血栓，术中未见使用肝素，对脑梗塞的发生存在一定不利影响。

　　医方在W某2月20日首次出现脑梗塞后，对再次发生脑梗塞的风险估计认识不足，2月25日停止用药，并停止监测PT系列及血小板，与3月2日再次发生脑梗塞可以存在一定因果关系。

　　综上，被鉴定人W某自身疾病较特殊，是脑梗塞发生的主要原因。而医方对该病例的复杂性、危险性估计不足，术前评估存在一定不足，术中未使用肝素，脑梗塞发生后停药时机不当，上述过错与患者现存不良后果之间存在一定因果关系，系次要作用，医疗过错参与程度拟为30%--40%。

　　鉴定意见：A医院在对被鉴定人W某施行的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与W某目前存在的不良后果之间存在一定因果关系，系次要作用（参与度拟为30%--40%）。

　　该鉴定意见作出后，医方对鉴定意见有异议，申请鉴定中心予以补充说明，鉴定中心未有新的意见。

　　其后法院委托对患者伤残等级及护理依赖进行鉴定，鉴定机构出具如下意见：

　　（一）被鉴定人W某脑梗塞遗留重度智力缺损，日常生活需随时有人帮助才能完成的后遗症，评定为相当于道路交通事故二级伤残。

　　被鉴定人W某脑梗塞遗留四肢瘫（双上肢肌力5-级，双下肢肌力3级）的后遗症，评定为相当于道路交通事故三级伤残。

　　（二）被鉴定人W某的误工期限、护理期限均为607天，营养期限为150天。

　　（三）被鉴定人W某需要完全护理依赖。

　　（四）被鉴定人W某的护理人数建议不超过2人。

　　【法院判决】一审法院按医方过错参与度40%判决医方首期赔偿525829.17元；同时判决被告A医院按每三年支付一次的方式给付原告W某后期护理费，直至原告W某恢复生活自理能力时止或死亡时止，计算标准按照支付之日的上一统计年度相关统计数据确定。

　　【陈律师点评】该案虽患者本身有诸多导致栓塞的不利因素，但医方违反临床路径的明确要求，术中未使用肝素，术后发生脑梗塞，明显医方是有过错的，同时医方在告知及首次脑梗后停药时机方面也存在明显不足。就过错参与度而言，患方认为鉴定机构评定偏低，虽然法院最终按照最高限40%判决。该案对医方来说应该教训深刻，也付出了一定的经济代价，提醒医方在诊疗活动中一定要严格遵守诊疗规范，对患者及家人来说，增加了沉重的经济负担，也造成巨大的精神伤害，毕竟患者现在才40余岁，将终生需要人员护理。若医方严格遵守诊疗规范，该案损害后果应该说有极大机会可以避免的。