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国家医保局“开门问政”DRG/DIP支付方式改革迎来“东风”

24年04月30日 阅读:6220 来源: 秦永方原创 IP属地:广东省

  提示:针对DRG/DIP支付方式改革中社会各界关注的话题,国家医保局“开门问政”预示着DRG/DIP支付方式改革迎来“东风”。


  针对DRG/DIP社会各界关注,中国医疗保险杂志公众号连续发文,并且开放了留言,“一石激起千层浪”。4月17—20日,国家医保局“开门文正”连续召开5场医保支付方式改革座谈会,海选“医院管理者、一线医务人员、医院医保办人员参会”,广泛听取对DRG/(DIP)付费等医保支付方式改革的意见建议,预示着DRG/DIP支付方式改革迎来“东风”。


  一、开门问政开启医保工作“好新风”


  自2018年国家医保局成立,不仅整合了之前人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责,原国家卫计委的新型农村合作医疗职责,民政部的医疗救助职责,还负责国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责。主要职能定位涵盖“十二个方面”,制定统一的城乡药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准,建立动态调整机制,制定医保目录植入谈判规则并组织实施;组织制定药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策,建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制,推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制,建立价格信息监测和信息发布制度。


  作为主管全国人民“救命钱”和“保命钱”的医保部门,既负责掌管着每年数以万亿的“钱袋子”,还负责医疗服务和药品耗材的战略购买,还对医保类医疗服务拥有监管权力,被称为“超级医保局”。


  医保部门的成立,为医改注入了强进的动力,药品集采、耗材集采节省了大量的医保基金支出和患者医药费负担,取得的成效社会各界有目共睹。


  DRG/DIP支付方式改革三年行动计划明确提出,从2022到2024年,全面完成DRG/DIP付费方式改革任务,推动医保高质量发展。到2024年底,全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作,先期启动试点地区不断巩固改革成果;到2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。


  党的二十大报告提出:“深化医药卫生体制改革,促进医保、医疗、医药协同发展和治理”。首次将医保置于“三医”的首位,体现了党中央对我国医疗保障领域过去五年政策实践的充分肯定,同时也赋予了医保在引导“三医”协同治理上的重要任务,也是未来一段时间推进健康中国战略深入实施的政策指南。


  由于支付方式改革涉及“医保患药”各方利益的调整,各个利益方都会从自身利益出发,争取DRG/DIP支付改革对自身利益影响程度降到最低,所以才会更加引发社会各界关注。DRG/DIP支付方式改革步入深水区的时候,也就成为矛盾突发期。医保部门更加关注管用高效的DRG/DIP支付方式改革,提高医保基金的使用效率,医疗机构更加关注医保结算率的高低,药耗供应商更加关注对药耗使用占比的变动的影响,患者更加关注高质量的服务和个人负担水平的高低。


  在改革这关键时间点,国家医保局“开门问政”的工作方式,为地方医保部门工作开了好头,必然开启医保工作的“好新风”。


  二、直面问题不回避共商医改“大计”


  任何一项制度的制定不可能“十全十美”,DRG/DIP支付方式改革也是一样,有问题不怕,有问题只要纠正改进,就不会成为问题。国家医保局开启的“开门问政”,直面问题不回避,共商医改“大计”,让社会各界看到了希望。


  笔者结合在医院DRG/DIP管理咨询辅导中所见,总结一下DRG/DIP支付方式改革中需要改进提升的“十个方面”。


  第一方面,DRG/DIP区域总额预算方面问题。


  DRG/DIP区域总额预算管理,是确保医保基金安全的重要管理措施之一,由于各地异地直报方便患者异地就医,或上级及外地高级别医院就医没有转诊审批措施,医保部门缺乏对外转患者所在地医院管控力较弱,导致异地大医院“虹吸效应”越强,所在区域医保基金预算就会减少。区域总额预算激励区域内医疗机构“同场竞技”,缺乏总额预算管理下的“分级诊疗”机制设计,不能按照同病同治同价,导致区域内高级别医院看基础病种比基层得到的医保补偿高,造成高级别医院“虹吸效应”进一步放大,不利于分级诊疗强基层医改目标的实现。


  第二方面,DRG/DIP分组方面问题。


  DRG/DIP分组过于简单,医保部门DRG/DIP更多侧重费用消耗分类,与临床治疗的实际脱节,与绩效国考的CMI值测算有差异,医院希望既要“面子”又要“票子”,导致一些医院重复做两套编码,一套对医保局,尽可能通过合理编码获得较好的医保结算率,一套对绩效国考,尽可能获得较好的成绩。


  第三方面,DRG/DIP权重/分值方面问题。


  DRG/DIP权重/分值测算,一般按照前三年7:2:1历史费用法测算,由于历史费用基础存在许多不合理,未执行DRG/DIP付费前,医生不怎么关注编码问题导致测算基础不合理;特别是药品价格变动、耗材价格变动、医疗收费价格变动对历史费用的影响,造成DRG/DIP权重/分值测算偏失,还有一些地方医保部门对DRG/DIP权重/分值调整频繁,医院通过努力控费降本的努力,下年调整降低DRG/DIP权重/分值,从而导致部分病种医保超支严重影响医保结算率。


  第四方面,DRG/DIP费率/点值变动问题。


  DRG/DIP费率/点值受多种原因影响,导致费率/点值“缩水贬值”较快,影响费率/点值的主要因素包括,区域医保基金总额变动和区域DRG/DIP总权重/总分值的影响。DRG/DIP引入的市场机制,激励医院“抢蛋糕”,在这种机制下,冲点数成为各家医院的首选,还有随着人口老龄化加速医疗需求逐年增加等,导致区域DRG/DIP总权重/总分值增长过快引发费率/点值“缩水贬值”,看同样的病每年医保补偿不同。


  第五方面,DRG/DIP危机重症病人问题。


  DRG/DIP支付方式改革是基于分组标化,权重/分值测孙对于危急重症患者已经涵盖其中,由于支付参考的是主要诊断和操作手术,对于危急重症患者多发性疾病补偿不到位,导致医生不愿意接诊出现推诿现象,主要担心医保超支,辛苦承担风险,结果价值得不到弥补。


  第六方面,DRG/DIP集采药耗达标问题。


  医保部门按照医院提交的集采药品和耗材计划用量,结合上年实际使用的数量,确定医院药品和耗材的使用量,并且考核达标率,或者直接由医保部门扣款直接结算。由于DRG/DIP付费下,医院更加关注药耗使用的管控,通过临床路径及药耗性价比等措施,可以节约许多药耗费用,导致医生完成集采药品达标难题。


  第七方面,DRG/DIP高倍率病种问题。


  无论DRG/DIP都存在高倍率病种占比问题,由于DRG/DIP支付分摊机制,按照倍率区间支付,高倍率病种占比越高,必然导致医院医保超支亏损比例越大,容易影响医院收治疑难复杂病人的积极性,因DRG/DIP预付制,也就出现了“病人15天出院”现象,医保部门说从未出台过这项政策,但是现实情况确实存在这种现象,主要原因是高倍率费用分担机制导致。


  第八方面,DRG/DIP面对飞检违规罚款问题。


  DRG/DIP付费下,医保部门的日常监管让医生已经“提心吊胆”,医保违规和欺诈骗保犹如“一脚河上一脚河下”,医保飞检更让医生“胆寒”,医保部门的大数据法则下的“疑似”判罚,与实际临床有时不一定符合,医保部门的“强势地位”,医院和医生的“医疗服务行为不规范”隐患,导致“敢如不敢言”或“有苦难言”。


  第九方面,DRG/DIP绩效考核问题。


  DRG/DIP支付方式改革下,医保部门有本部门的绩效考核,卫健主管部门有本部门的绩效考核,由于各部门考核侧重点不同,导致医院和医生难以满足两套考核“最优值”。还有医院内部绩效考核问题,一些医院绩效依然采取按照收支结余提成或医疗项目点值方案,按照项目付费下不做项目少做项目医保无法支付,激励导向是“收入成长”下的“多做项目、多收入、才能多得”,DRG/DIP是基于预付制,是按照病案首页的信息作为支付参考的依据,与项目多少关系不紧密,医院绩效激励应转变为“控费降本、提质增效”导向。


  第十方面,DRG/DIP协商透明问题。


  DRG/DIP支付方式改革,一些地方医保部门“黑匣子”暗箱操作,权重/分值/费率/点值,事前不公开,不能很好与医院或医生广泛沟通协商,事后说了算,直接影响到医院和医生执行DRG/DIP的主动性,而是被动执行下的“矛盾外溢”到患者群体,从而导致患者对DRG/DIP支付方式改革的误解。


  三、DRG/DIP支付方式改革迎来“东风”


  医改是世界性难题,没有标准的答案可以照抄照搬,探索“中国特色的医改之路”是关键,面对人口众多、医保资源有效的现实,低水平、广覆盖、保基本也就成为医保管理的重要任务,DRG/DIP支付方式改革也就具有了“中国特色”,守护好人民群众的“救命钱”是医保部门重要职责所在,DRG/DIP等医保支付方式改革大势所驱势不可挡,国家医保局“开门问政”直面问题不回避,共商医改大计,让医院和医生看到了希望,预示着DRG/DIP支付方式改革迎来“东风”,预测DRG/DIP支付方式改革会有“5大变革”。


  第一大变革,DRG/DIP分组更加契合临床实际。


  面对DRG/DIP分组问题,卫健版DRG相对来说更加契合临床实际,医保版DRG更加侧重费用效率,预测医保DRG分组与卫健主管部门DRG逐步对接趋于统一,相信卫健主管部门作为医疗机构的主管部门应该会更多的参与医保支付方式改革中,更好的实现“医保、医疗、医药”协同治理与发展,不是医保部门一家的“单打独斗”。


  第二大变革,DRG/DIP权重/分值更加精准合理。


  针对DRG/DIP历史费用测算的权重/分值不合理问题,结合药品集采价格变动、医疗收费价格调整,预示着DRG/DIP权重/分值更加精准合理,相信DRG/DIP权重/分值也会相对稳定,给医院和医生稳定的改革预期心理。


  第三大变革,DRG/DIP成本核算更加受到重视。


  DRG/DIP采取历史费用测算法为主,由于历史费用中药价虚高、耗材价格虚高、医疗收费价格偏低,医技检查费用补偿收入占比较高等问题,影响到DRG/DIP测算权重/分值的合理性,不能充分体现医生医疗服务价值,相信通过DRG/DIP成本核算可以为测算DRG/DIP权重/分值提供更好的参数,成本是价格付费重要的参考基础,预示着医保部门、医院、卫健主管部门对DRG/DIP成本核算更重视。


  第四大变革,DRG/DIP下的危机重症患者政策调整。


  DRG也好DIP也吧,都是基于历史数据的测算后人为制定,面对真实医疗数据,特别是对于危机重症和发病及合并症患者,进入ICU等抢救费用,对于高倍率患者,相信政策会出现调整,防止医院和医生推诿患者现象发生。相信DRG/DIP医保支付方式,会更加关注现实的病种风险系数(美国成为疾病风险调整),作为DRG/DIP医保支付方式改革重要补充。


  第五大变革,DRG/DIP政策更加公开透明。


  DRG/DIP支付方式改革涉及各方利益调整,医保部门从侧控费角度入手,影响到各方利益,必然带来各方对DRG/DIP支付方式改革存在的不足更加关注,也就会从自身利益出发发表不同的声音和看法。在DRG/DIP进入深水区的时候,医保部门一家之言很难“众味难调”,相信医保部门制定DRG/DIP支付政策,会更加公开和透明,会更加关注各利益方的合理诉求,提高各方的知情权和参与权及表达权,发挥各方的监督权,才能实现医改的“医保患”和谐共赢的目标。


  总之,面对医改世界性难题,没有灵丹妙药一招鲜,DRG/DIP支付方式改革作为多元医保付费重要方式,存在问题不可怕,只要直面问题不回避,让利益相关方参与到DRG/DIP支付方式改革进程中,积极建言献策,对于好的建议和意见及时改进提升,营造和谐共生的医改好氛围,才是医改永续之道,才能更好的实现医改目标。


  来源:秦永方医疗卫生财务会计经济研究


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秦永方
简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。