医院获得医疗保险定点医疗机构资格以后，医疗保险经办机构与定点医疗机构通过定期签定《医疗保险服务协议》，来明确基本医疗保险的规则、双方的责任、权利和义务，也是医保经办机构考核医疗机构服务质量、控制医疗费用支出的重要依据。由于基本医疗保险服务协议以一般合同格式进行表达，合同双方的主体是两个平等主体（医保经办机构和医疗机构一般均为社会事业单位），具备经济合同的性质；而在服务合同内容上，确定定点医疗关系及双方的权利、义务、责任等，则充分体现了行政合同的内涵。所以，医疗保险服务协议具有民事合同和行政合同的双重特点。

　　一、社会医疗保险协议的概念

　　1．合同：合同是经济生活中经常使用的概念，又称契约，是指平等主体的自然人、法人或其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。合同有如下法律特征：合同当事人的法律地位平等；合同是当事人自愿协商所达成的协议，是双方或多方的法律行为；订立合同的目的是为了确立一种法律关系，明确当事人之间的权利和义务。

　　2．社会医疗保险协议：为了保护参保人的利益，医疗保险经办机构往往和数家医疗服务机构同时签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核和控制等内容的协议。明确双方的责任、权利和义务。双方均有权解除协议。但需提前3个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区人力资源和社会保障行政部门备案。

　　二、医疗保险服务协议的发展历程

　　1999年5月劳动保障部等部门制定的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第十一条规定：“社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。”为我国基本医疗保险服务协议的订立提供了行政法规层面的依据。

　　2000年1月劳动和社会保障部发布了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本》（见附录1-8），明确了我国基本医疗保险服务协议的签订主体、主要内容、有效期限及解除程序等事项，为做好定点医疗机构和定点零售药店的基本医疗保险服务协议管理提供了参考文本。

　　2003年5月，为进一步完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理，劳动和社会保障部在总结各地实践经验的基础上，又印发了《完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点》。该通知着重强调了协议管理的重要作用，明确了协议管理的重点，强化了协议管理的监督作用，并对就医管理与信息系统建设、医疗服务项目管理、参保人员个人负担控制、费用结算等重要协议内容进行了细化。

　　我国于2011年７月１日起施行的《中华人民共和国社会保险法》第三十一条规定：“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。”该规定为基本医疗保险服务协议提供了最新的，也是最高效力层面上的法律依据，积极肯定了基本医疗服务协议在医疗保险管理和规范医疗行为中的重要作用。

　　三、医疗保险服务协议的特点

　　综合各省市医疗保险协议的管理，我国医疗保险服务协议的发展经历了从粗放式管理到规范管理的过程。当前的医疗保险协议管理主要有以下特点：

　　1．分级、分类管理。根据医疗机构的诊疗范围和技术水平，分为定点医院，定点社区（含门诊部、卫生所），定点药店三大类别，对定点单位进行分级、分类细化管理。

　　2．建立准入和退出机制。把好准入关，在区域规划、合理调整、鼓励竞争的基础上，凡符合定点资格与条件的医药机构均可申请加入；加大对违规行为的处罚力度，违规严重者取消定点资格。

　　3．方便参保人员。随着医疗保险参保人群的扩大，根据卫生资源区域规划，将定点单位分布在各市区各街道、社区，参保人员在定点单位可任意选择就医购药，方便参保人员。

　　4．规范管理内容。严格医保协议的管理，强化监督考核内容，量化指标管理，促使定点单位不断提高医疗服务质量、规范医疗服务行为。

　　5．动态调整。全国各地的经济水平、参保情况均不一致，所以协议中对医疗机构的考核内容和指标要求应根据实际情况制定，建立动态调整和长效管理机制。

　　四、医疗保险服务协议的内容

　　在国家劳动和社会保障部发布的协议样本基础上，全国各省市的医保经办机构根据当地的经济水平和参保情况，对协议的内容做出具体规定，在与定点单位协商之后，双方签定协议，通常为每年签定一次。协议的内容主要有：

　　1．总则。对政策依据，合同双方的权利、义务，监督管理方法等作出说明。

　　2．基础管理。包括定点单位的机构设置、人员配备、内部管理、培训宣传等内容。

　　3．医疗服务。对身份识别、就诊记录、收治原则、出入院规定、病历、转诊转院等医疗服务作出规定，总的原则是因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。

　　4．财务结算。包括付费方式、结算办法、保证金支付等内容。

　　5．信息管理。对技术要求、信息传输、系统维护、故障处理等作出规定。

　　6．违约责任。对定点单位有医保拒付、暂停结算、取消定点等违约责任规定。

　　7．争议处理。合同双方有争议时的处理方式。

　　8．附则。对合同的适用范围、时效、调整、解除和续签等作出说明。

　　五、医疗保险服务协议管理的意义

　　通过基本医疗保险协议管理，医保经办机构与定点单位建立合作而又制约的契约关系，满足了人民群众的医疗保障需求，为定点单位提供了竞争和发展的空间，医疗服务得到进一步规范，医疗保险基金得到合理使用。纵观我国基本医疗保险体制的建立和践行过程，基本医疗服务协议不仅为社保经办机构和定点医疗机构双方行为提供了重要法律依据和行为准则，而且作为连接双方的重要桥梁，对我国基本医疗保险制度的顺利实施起到了至关重要的作用。今后应继续完善基本医疗保险协议管理，从提高服务质量、改进结算办法、健全工作制度和协商机制、注重发挥专家作用等方面，提高协议管理的科学性、专业性和公正性，为合理使用医疗保险基金、满足参保人员的基本医疗保险需求、提高医疗服务质量，以及保障医、保、患三方的合理权益发挥更有效的作用，以促进医疗保险和医疗卫生的健康、可持续发展。