为了引导定点医疗机构主动配合医疗保险管理部门，落实各项政策法规，实现自我监督、自我管理、自我完善，建立定点医疗机构协议管理的长效机制，提高管理效率，人社部门探索实行定点医疗机构分级管理和定点医师制度。

　　定点医疗机构信用等级是根据国家有关规定和定点协议管理的要求，通过对定点医疗机构遵守基本医疗保险政策法规和履行医疗服务协议的情况实施监督考核，在此基础上依据相关标准和考核结果，将定点医疗机构分别确定不同的信用等级，并实行分级管理的一项制度。

　　一、信用等级

　　信用是现代社会市场正常运行的根基，是建立规范的社会主义市场经济秩序的保证，必须建立健全社会信用体系以规范信用经济。对于经营主体而言，信用等级通常是指基于评估对象的信用、品质、偿债能力以及资本等的指标级别。信用等级的设置是指在严密分析的基础上，通过一定符号，向评级结果使用者提供反映评级对象信用可靠程度而又通俗易懂的信用品质信息。国内目前信用评价业务不断拓展，但目前的信用评价体系存在很多局限性，而且医疗机构有着与一般企业很多的不同之处，对医疗机构的信用评价将存在很多的特殊性。对医保定点医疗机构进行信用管理就需对医疗机构的信用进行量化，这个量化过程就是对医疗机构进行信用等级的评定。

　　二、医保定点医疗机构分级管理

　　2004年10月原劳动和社会保障部社会保险事业管理中心下发《关于开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的意见》，一些省市开始定点医疗机构信用等级管理。2010年人力资源和社会保障部办公厅发布《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》，提供了《基本医疗保险定点医疗机构评价参考指标》，指出评价指标和标准由各地参考并结合当地实际情况确定，A级的资格审核和评价由市级负责；AA级和AAA级由市级推荐、省级统一组织协调，并实行定点医疗机构分级激励机制。

　　三、定点医院信用等级评价

　　与卫生部门的医院评审中注重医疗质量、医疗服务、医疗安全相比，人社部门的考核和信用等级评定更侧重于医疗费用方面，并且考核和评定结果往往直接涉及到医院的经济利益，即医保统筹费用的返还率。对定点医院信用等级评价的主要内容有：

　　1．就医管理。包括参保身份核实、就医情况、转诊转院情况、门诊处方外配、知情权、公章、票据管理、异地就医管理、对派出社区卫生服务机构的管理等。

　　2．医疗服务质量管理。主要有处方管理、病历管理、质量控制指标。

　　3．医疗费用结算管理。包括资料提供、费用控制指标、个人负担率、结算人次等。

　　4．目录管理。包括药品管理和诊疗服务设施项目管理。

　　5．信息系统管理。包括数据采集、系统运行、组织健全等。

　　6．医疗保险基础管理。制度建设、岗位设置及人员配备、政策宣传培训、配合管理。

　　7．社会监督。包括社会评价、参保人员投诉、医保稽核等。

　　四、医疗机构信用等级制度的应用

　　各地积极探索建立定点医疗机构信用等级制度，评定定点医疗机构信用等级。对考核结果优异、参保人员满意率高的定点医疗机构，经办机构可简化审核结算程序，并在返回保证金时给予较高比例；对考核中发现问题较多、参保人员满意率不高的定点医疗机构，严格审核，加强管理和监督；对问题严重、考核结果较差、参保人员满意率很低的定点医疗机构，经办机构依据协议追究其违约责任甚至终止协议，必要时报人社部门取消其定点资格。要注重发挥参保人员和新闻媒体等社会力量的监督作用。