民生改革无止境,医药界的新举措让我们感受到了进步,体会到了温暖。2月27日，中国医院协会副秘书长庄一强发起网络对话，邀请杏树林副总裁蒋乃君、搜狐健康主编袁月等共聚一堂，共议“分级诊疗从省域做起”、“医改主力军是谁？为什么难以下沉”等话题。

　　搜狐健康整理对话精华如下，以飨读者。

　　重击号贩子，如何治标又治本

　　庄一强：号贩子只是一个表面的现象，治疗号贩子是标，分级诊疗是本。因为目前的分级诊疗主要是优质的医疗资源相对集中在大城市、大医院，尤其是北上广，如果这个问题没有解决，即便是没有号贩子，北京、上海、广州的大医院恐怕也是不堪负荷。

　　早先的时候，其实有很多的票贩子，春节春运期间，（火车站）里面的售票人员和外面的票贩子他们之间互相勾结，导致可以炒火车票。自从搞了高铁以后，票贩子现在好像也没有了，一个是实名制，买火车票要实名登记，另外一个，里面勾结的链条被打断。所以我觉得解决号贩子可以从火车的票贩子那里取一些经验。

　　蒋乃珺：号贩子只是一个表面现象，反映出来的是医疗资源配置极端不平衡、医疗供需错配的实质。任何一个产业链的形成都不会是某一方面作用的结果，一定是各方利益在其中胶着拉扯的产物。所以在号贩子这个问题上，医疗资源配置不平衡、优质医疗资源缺乏有效下沉直接导致了医院黄牛愈演愈烈的现象。

　　袁月：号贩子的出现，大致体现了医疗资源的不均衡，传统计划经济和市场没有有机的结合，医生的真正价值没有合理体现等问题，也可看作医院对市场的适应程度欠缺等导致。在医疗模式转型过程中，传统医疗体系解体，新的医疗体系尚未建立。

　　蒋乃珺：曾经有过这样一个数据，在医生配置比方面，每千人拥有医生，实际上中国和美国并没有太多差距，但美国医生百分百是研究生学历以上，而中国这个数字只有15%。所以，如果想要杜绝号贩子的现象，最有效的还是实现优质医疗资源的有效下沉。

　　所以实际上正如庄老师所说，号贩子只是标的问题，表面的问题，那实际上的话还是跟我们中国的医疗资源供给的措置和供给的不足有关，这才是本质，从顶层设计来看，国家也希望将实施分级诊疗和强基层作为解决“全国人民看病上协和”，实现大医院病人分流的有效抓手。但是这条路并不好走。一方面，医院有各种考核指标，包括经济指标，导致“把病人留在自己身边”成为一种隐形的刚需。这是否影响实现分级诊疗的一个掣肘？

　　庄一强：号贩子肯定是不好的，大家都来批评号贩子。但是我脑洞大开，从另外一个角度觉得，号贩子也给我们提供了两个正面的意义，第一个正面的意义，视频的东北女孩说，300元的号都炒到4500元，那么4500元的一个号还有人挂，其实号贩子给我们做了一个市场定价，而且这个市场定价还有人买。我觉得反过来也说明我们医生的服务，就是说劳动知识价值服务被大量的低估了，4500元的号还有人买。第二，医疗，当然生命健康权是平等的，每个人的生命价值现在都是一样的。但是号贩子也通过价格的杠杆产生一种区隔。

　　基层医院如何才能把病人留在身边？

　　袁月：把病人留在身边，恰巧是基层医院的院长、医生应该做的，不要让我们的乡亲为了看病，到大城市去奔波。广东汕尾医院的院长，就提出了这个口号，而且感动了广东省副省长，专门拨款支持他，在当地建立肿瘤中心。

　　我们现在基层医院的院长，往往没有这个自信，也没有提出这样的奋斗目标。我们现在更多是要把公共的善，和个人的利益相结合，而不是大公无私，或者见义忘利。

　　庄一强：把病人留在身边这是医院的刚性需求，这个是阻碍分级诊疗成功实现的一个问题。因为只要医院和医生都得自己创收，为自己的生存而奋斗的时候，它就很难把病人转到别的医院去。

　　所以这样的话，你分级诊疗虽然你可以定很多各种各样的规定，行政指标各种。但是医生有更多的理由来给病人做一个最符合本医院和本医生利益的诊断，企图把病人留在自己的身边。

　　袁月：医疗目前看，应该义利并重，要体现赚富人的钱，帮助穷人，是医疗的底线，是医疗的基本责任，赚富人的钱，是医疗的生存法则。如何做到这一点，是我们在医改顶层设计的一开始，就应该考虑到的，我们出的问题，通常是贫富通吃，或者是唯利是图。

　　蒋乃珺：所以医院盲目扩张也是一种资源错配。

　　庄一强：这样就会形成三个虹吸的现象。第一是把医生虹吸了，就是把医生留在了高级的医院里面。第二个虹吸就是把病人虹吸了，病人随着医生往高级医院走。第三就是把资源虹吸了。那么，越高级的医院拥有更多的财务的收入，更好的设备，更好的药品，更好的会诊团队等等。这样就三个虹吸，人才的虹吸、病人的虹吸以及资源的虹吸。所以导致更加的没有办法下沉。

　　蒋乃珺：但是我们实际上发现另外一个问题，基层医院往往没有这样的自信说要把病人留在身边。因为他们确实不能把病人留在身边，基层医院到底能不能够承担守门人的作用，其实并不能让人放心。

　　虽然从去年开始国务院就出台了一系列的政策，包括到到2017年，县域内就诊率要提高到90%左右，基本实现大病不出县。但其实我们大家都知道，这里面跟真正落地会有很大的差距在那里，所以也其实想特别了解，这种政策的强制推进和现实之间的落差到底会给分级诊疗带来哪些问题？

　　庄一强：是我想讨论一个问题就是为什么我们今天要讨论分级诊疗从省域做起。因为讨论的分级诊疗从省域做起其实有一个很重要的原因就是，大病不出县，关键看质量。一方面是我们又反对高度的三个虹吸，另外一方面，守门人们，县医院的医疗质量能不能靠得住，社区医院的全科医生能不能靠得住，如果靠不住的话怎么办？

　　今年3月27日在广州艾力彼有一个县级医院的论坛，叫“大病不出县，关键看质量”。如何提高县级医院医疗技术的能力和质量，令病人可以留在县级医院里面治疗。

　　袁月：庄老师的三个虹吸说得特别好，现在医改从管理层的指导思想，基本上是计划经济的指导思想。而各个医院的领导，心理面非常明白，他们只有走市场经济的方式，才能让自己生存和发展。而医改里面，关于计划经济的做法，能给他们带来一些表面上的光环，目前，医改的实际困难，在于这两个的冲突，甚至是对立。

　　如何找到结合的方法，这才是正道！

　　蒋乃珺：我们非常期望在庄老师的论坛上能够帮助我们解决这样的一些问题，包括袁月说的，包括比如说患者无序就医的问题怎么样去解决？对基层医院极大不信任的问题怎么解决？县级医院医生水平能力是否能够保证首诊的准确率。真正被转出的病人是否真正符合被转标准？

　　庄一强：我曾经提出一个叫做分级诊疗的四个要素，第一个要素：医疗技术是核心要素，第二要素：经济利益是关键驱动要素，第三个要素：IT技术是工具要素，第四要素：行政引导是政策的要素。

　　一个是医疗质量是核心要素，因为病人要就是要找好的医生看。第二你一定要有利益上的分配，就是大医院和小医院之间怎么进行利益分配？让小医院愿意把病人送到大医院，大医院愿意把康复的病人送到小医院去，这样大家都能够拿到自己利益的部分，这是第二个因素。第三个因素是通过IT，互联网科技的信息和科技力量，比如说现在病理诊断，基层医院很多病理医生不一定特别好，可能会漏诊，他们拍摄一张片子以后病理切片传输到上级医院，上级医生经过诊断以后传下去，还有影像学和通过网络上的会诊，现在互联网+的信息，这个会作为一个手段和工具把医疗技术下沉下去，人不一定下沉，但是技术是可以下沉的。

　　然后我觉得行政力量还是重要的，但是行政力量不能作为唯一的力量，因为行政力量是第四个力量，技术力量、IT利益、利益链和行政，它是四个里面其中一个，如果以行政为命令强压下去分级诊疗，强扭的瓜不甜，最后会把病人留在县级，但是病人没有看好，这四个要素是值得思考的。

　　医学中心在省级分级诊疗中的定位是什么？

　　庄一强：到底医学中心在省级医疗分级诊疗过程当中的定位是什么？是大小通杀全部看还是哪些是他应该看的？我觉得这个问题是应该讨论的。

　　蒋乃珺：我觉得从患者的角度如果要保存分级诊疗的可行性，告诉他们哪里可以看好病这个是根本。因为刚刚庄老师跟我们讲了很多关于省域分级诊疗在这方面的优势。但是我觉得还有一个问题就是想要实现切合实际的分级诊疗，对于医生来说也必须要有一条有效体系帮他们做好自己最应该做的事情，这个是分级诊疗最大的价值所在，不知道大家怎么看这个问题。

　　庄一强：做一个简单的比喻。曾经是中央人民广播电台中国之声来采访我，我就觉得分级诊疗有一点像什么呢？有一点像大学，比如说北京大学、清华大学，现在也让他大学办中学和小学，小学生也进清华大学读书，大学生也进去，中学生也进去。小学生还要求点名，要院士来给小学生上课，就相当于去北京挂号，4500元，可能这个病人是普通感冒，但是愿意付4500元，你也要让他去挂号。

　　大学又办中学，又办小学？哪些是北大清华办的？哪些是别的人办的？这种机构目前很混淆。所以我们有好些三级甲等医院，尤其是国家级的三级甲等医院的病人有收了一些阑尾炎和疝气，一些普通的感冒病人也收。它的定位是看小学生还是看大学生呢？目前来说我们分得很不清楚。

　　所以分级诊疗从省域做起第一个要解决的是县级医院的医疗质量问题，第二要解决的是医学中心的定位问题。哪些是医学中心应该看的？第三是通过报销比例的杠杆来解决这里头的问题。

　　蒋乃珺：如果我从互联网的角度来看这个问题的话，我觉得其实互联网的本质因为它是连接和资源的速配，无论是医生和患者的连接还是医生跟医生之间的连接，我们移动医疗就是公司，我们现在非常共同的点就是让不同的医生做不同的事情，把不同的病人交给不同的医生，从而促进资源的流动和匹配。

　　我觉得这个东西跟刚刚庄老师讲的医学中心应该承担什么样的职责？怎么样让院士不要来给小学生上课是非常有益处的，在这个问题上我非常同意庄老师的意见。

　　袁月：患者是无法把自己的病，当成小病、中病、大病的，他们通常一开始，感觉很不好，就做最坏的打算，他们一定是要找自己能找到的，最好的医疗机构。这时，恰巧是应该由医生来判断，医生告诉患者，他是什么程度的疾病，告诉他应该去哪儿看病，但这时，医生要利益相关的，如果大医院，只有靠病人多，才能发展，它就一定会不断出现，三个虹吸现象，让分级诊疗，始终挂在嘴上。

　　庄一强：分级诊疗这一件事情不是说中国特别难，全世界都很难的。因为我们要看到人性问题，因为生命健康对于每个人只有一次，这样的话，每个人都认为我的病，再小的病都是大病，你的病才不是病呢？这样的话，有一个现象或许说每个人是不是自己本人有这样的经验一样，我们去看医生的时候总希望前面的人快一点看，轮到我的时候希望医生慢点，慢慢给我看。等于我们自己，因为健康对于每个人只有一次，因此他认为他自己重要，别人都不重要。这个现象就会导致医疗趋高性，小病也很重要，因为是发生在我的身上。

　　蒋乃珺：移动医疗这个平台能够帮助患者提升他们的就医体验，这个是事实，现在很多医疗公司在做，通过健康档案的建立，网上咨询，线下诊所的运营，把病人和医生进行分层和分级，这肯定是一种路径。

　　但是还有另外一种，就是互联网的医生工具和医生社区类的产品，它是要让医生的交流和协作能够打破时间、空间的局限，其实以物理病人为核心，但是他们可以随时分享和随时合作，把大医生真正拉下来，让优质资源怎么样通过互联网手段沉下去，通过给大专家搭建网络的协作去复制优质医生的能量，提升基层医院医生的能力。我觉得其实这个事情完全可行的，我们杏树林有特别美好的愿景就是，让天下没有难做的医生和难看的病，让临床问题可以在线上有专家给你做支撑解决，这个是当下非常重要的点，让医生物尽其用。

　　更重要的是要通过这种提升基层医院医生水平的能力让双向转诊成为一种关键。这个也是不可偏废的。

　　医改主力军是谁，为什么难以下沉？

　　袁月：医改的主力军是医生，分级诊疗的核心还是医生，如何解放医生生产力是我们推广分级诊疗的关键点，如果医生能够下层，愿意到基层去，包括辅导基层医生，这是需要政策和利益驱动的。而且，要了解医生之间的，包括隐形的利益关系，尤其是已经形成的潜在动力，我们如何顺势而为，才可能取到真正的实效。

　　庄一强：导致分级诊疗很难被规范的原因是说医生创收的动力。因为目前为止我们的医院和医生都还是得为自己创收。因为政府拨款大概只有5%到10%左右，剩下医院运行90%费用都需要医院自己去创收，那么医院必须保持自己去创收的时候，分级诊疗肯定会影响到它的收入。所以他们会绕着方法，想着各种理由来绕开这个分级诊疗。

　　再则，由于我们整个社会管理体制不仅仅是医疗这种资源的高度集中，包括教育，教育的集中，所以都是大城市才有好的小学和好的中学、好的大学，所以我们有好的医生，好不容易从农村考到大城市，他的父母亲就说你留在北京、留在上海、留在广州，别回家里来了，大城市那边机会好，你的孩子在那边读书好，这个也是导致我们优质的医生，他们不愿意回故乡帮老百姓看病的原因。因为他留在大城市，他本人发展机会多，包括他的孩子、太太和家里人的机会多。

　　袁月：趋高性，这点特别同意。

　　庄一强：最后看一下在加拿大和澳大利亚怎么办？医学院毕业的大学生，如果你留在大城市里头，你起点的工资比较低，如果你越往基层走，甚至到偏远的海岛，你的工资是比你同班同学要高。当然随着你发展，在大城市还是要更高，但是起点谁往基层走，谁的工资更高。他们是采取这种办法。

　　第二个，分级诊疗在国外，公立医院所有的资金是百分之百由政府拨款，医院根本就不需要去思考他自己要创收的问题。所以呢，其实不仅在香港，在英国、加拿大、澳洲等其他的国家，只要是公立医院都实行分级诊疗。因为他们没有利益的驱动，私立医院是通过价格做一个杠杆把人区分开来。

　　我简单总结一下影响分级诊疗的三大障碍：第一个是病人认为自己的病更重要，第二个是医院自己要去创收。第三就是所有资源的高度的集中，好医生难下沉。其实还有第四点，我不展开来讲，其实第四点跟第一点有关系，因为中国是一个无神论的国家，所以大家不相信神，因此对于无神人来说生命只有一次，而且死了一切都归空归零了，所以经常听到病人说医生，只要有1%的希望，你都要100%的努力抢救我的亲人，因为无神论的人在死亡面前，每个人都希望要避免。

　　当然这个说得有一点绝对，有神人论的人也不愿意死亡。只是他觉得没有把死亡看得那么重，他觉得死了以后可以上天堂，可以轮回，没有看得那么重。有神论就会觉得死了以后是人生另外一个阶段的开始，所以他们不会那么介意人生的结束。这是为什么在阿拉伯国家有那么多恐怖袭击，自杀式把炸弹绑在自己身上，他不怕死吗？其实不是的。他觉得如果这样爆炸了之后直接升天堂了，不需要你们这样申请绿卡去天堂，他们有不同宗教观，有不同的生命价值观和对人生和对死亡的态度，这一点我们目前来说没有谈到，而且中国这一点是蛮重要的。

　　袁月：庄老师，已经说到一个问题，西方在改革中，已经注意到，怎么让医生下层，就是要驱动医生个人利益。我们现在各方面考虑还不周全，所以，我们真正要落实分级诊疗，一个很重要原因，就是我们一开始强调的，为什么培养基层医生，大学生为什么到基层，我们怎么给他们一个去的理由？这是我们推动分级诊疗核心的核心。

　　蒋乃珺：如何能保证双向的利益，这一点还有很大的文章可做。

　　袁月：建议要利用上下级医生之间的学术血脉关系，且为信任基础，建立利益链条，从而有可能撬动这么一个推动分级诊疗的齿轮。

　　不同级医院，如何做分级诊疗？

　　蒋乃珺：分级诊疗其实是不同的医院怎么样可以做分级诊疗？怎么设计这个方案？差别是很大的，基层医院跟三级医院，社区医院，一级医院、二级医院大家的诉求不一样。想了解一下在这个层面各个阶层的医院到底应该怎么去做？

　　最后一个问题，不同层级的医院需求其实是不一样的，基层医院应该如何抓住分级诊疗的政策春风大力发展？三级医院又应该如何调配资源，集中优势资源发挥更大的作用？

　　袁月：重要的是，大医院领导，目前并没有给自己一个真正推动分级医疗的理由。政府制定政策时的价值导向，是否能指向基层医院和基层医生。而且，最后让医学生、医生感受到这种指向，还有一个过程。然后，再开始自己亲身去实践这么一个事情，又是另外一个过程。

　　庄一强：主要分级诊疗还有一个原因是说我们的全科医生制度和我们中国的医学教育制度。因为中国的医学教育制度，目前有非常多种学制，全世界最多品种的医学教育制度，我们有三年制的叫中专，他们毕业出来是做村医，四年制的叫大专，他们毕业出来很多在乡镇医院，五年制的是大学本科，很多是在县医院工作。到七年制的硕士和八年制的博士，八年制的博士通常会留在北上广大线城市。

　　由于不同学制医生的培养制度，所以导致不同学制的人，本身先天到医学院来读书，他们的起点不一样，学的东西不一样，回去也不一样，所以其实中国的几个不同医疗结构里面的医生素质本身是不一样的，有一个统计说全国所有的医生里头只有45%左右的医生是有大学毕业的文凭，剩下的55%的医生是没有大学毕业的，其实这个数据看起来也挺可怕的。另外一个数据给大家说一下，我们不是说北上广深的医生很忙，每天看60个病人，但是有一个数据，全国医生平均一天只看7个病人，一天只看7个病人就说明我们的忙闲不均。

　　什么是医疗优质资源？

　　庄一强：优质医疗资源是说能够教好小学的小学老师就是优质资源，能够教好中学的中学老师就是优质资源，能够教好大学的大学老师就是优质资源，而不是让院士教小学。

　　村医可以解决村老百姓、农民碰到的常见病和多发病的问题，其实这个村医就是村里头的优质医疗资源。

　　袁月：有人把优质资源认为是技术至上，所以，他们提高技术，购买先进设备，从而吸引病源。

　　蒋乃珺：所以借助互联网技术手段去实现优质资源的下沉有很大意义。因为现在很多问题是好医生就在下面待几天，能解决什么问题？一年就去1次，能解决什么问题？

　　袁月：庄老师刚才说有的县医院设备没打开，这个很实际。我们国家幅员辽阔，东西南北中的县医院是不一样的。经济水平、教育水平，社会发展阶段都不一样。选择医疗的适宜技术也不一样，全国统一，一个标准来配置，县级医疗的设备、人才资源，都是不合适的。最后就是想要的没有，不想要的来了一大堆。适合本地人民的适宜技术，反而无法获得或无法施展。

　　蒋乃珺：我突然想起来之前北大医院的一个老师，他先在在云南挂职，他回来跟我讲一个经典的案例，云南那边也有每年派医生到北大医院进修，一般是半年，但是这班医生一般三个月就回去了。问他原因，说为什么呢？他说你们这边护士的节奏我都跟不上，不要说医生了，你们交班都用英文交班，我连ABC都不认识，我觉得这个特别好反映基层医院跟上面医院的差距到底在哪里。

　　庄一强：袁月谈到这个适宜技术很好，这个适宜技术就是前面有另外嘉宾说到的什么叫优质资源，就是适宜的技术，村医能够解决村民的疾病的技术就是适宜技术，就是优质资源。

　　而不应该过度去追求高精尖，所有的医院希望他们医院要购买核磁，要买达芬奇手术机器人，我们中国贪多求快，这也是一个很大的问题。不知道大家记不记得有一句话是拿破仑说的“不想当元帅的士兵不是好士兵”。我曾经问过一个法国人，拿破仑是不是说过这一句话？他说我没有听过，可能拿破仑真的说过，但是我们不认为这一句话是对的。

　　中国人老是拿“不想当元帅的士兵不是好士兵”这一句话，但是士兵到底能当元帅吗？不是。他的适宜技术你该当班长就当班长，能当排长就当排长，并不是都要当到将军才是好士兵。我们适宜的优质医生就是这个道理，每个人安分守己，根据自己的定位各司其职发挥作用，但是我们当下每个人都希望超越自己和超越别人。这个现象是我们在躁动的社会里面临的问题。

　　当然，这样也可以说明是我们社会的一个动力，每个人都希望超越自己。但是可能不一定超越得了，我觉得安分守己，恰如其分，各司其，这个才是适宜技术，小学老师的适宜技术就是把小学生做好，这个才是优质的资源。不能说不想当教授的小学老师就不是好的老师，这一句话是错的。

　　搜狐健康 整理/蔡娘婉