但是开诊所，是个重资产的事情。而且开诊所也有很多限制性条件，我们国家法律很奇怪。开诊所，第一条就是在职的医生不能开。医疗机构管理条例明确规定，在职的医生，停薪留职的医生，病退的医生，你都不能开。在职的医生不能开诊所，必须先辞职。可是你辞职了就不是医生了，因为一旦辞职，医生执业证就没有地方注册，长期没注册，就登记注销了。所以在我们国家，作为医生个人开诊所是件很麻烦的事，很麻烦很麻烦的事情。前两天有个移动医疗公司问，他们签约的几个外科医生想在上海开诊所，上海卫计委的回答复是，你们还是在职的医生，在职的医生不能开。中国对诊所的开办条件跟台湾很相反，台湾的《医疗法》就明确规定，除了公立医院，私人如果想开诊所的话，开办人必须是执业医生。只能是医生才能开诊所，而且诊所还必须指定一个医疗负责人。私立医院也是一样。私立医院也是医生才能开。不是说你有钱有资本我就可以开医院，不是的，公立医院你可以投资，非盈利性，但是私立医院或者私立诊所，只有医生才能开办。资本，你可以在背后出钱，可以组建一个医疗法人，通过法人来开办诊所，但是你不能成为诊所负责人，负责人只能是医生，所以我们医师法完全反过来的。

　　这种反过来的对开诊所的限制是违反医疗本质，所以，大家可以看到为什么我们国家的私立医院，基本上是靠过度医疗维持的，象莆田系，是以赚钱为核心的，因为他的开办者，他的负责人不是医生，当然他就不可能是以看病为核心。

　　为什么我们国家的《医疗机构管理条例》会对医生开办诊所、开办医院提出这种匪夷所思的限制，跟我们的国情有关。因为在医院的公有化完成后，比如一九九四年颁布《医疗机构管理条例》或之前，我们国家不需要很多私立诊所，公立医院已经能够提供从社区到大的三甲医院的基本医疗，所以呢，其他的如诊所只是一个补充，既然是补充，有没有都无所谓，所以1994年制定《医疗机构管理条例》时对医生开办诊所的情况采用的是限制，限制医生自己独立开办诊所。

　　但现在情况有所变化，国家医改到目前进入了一个两难，分级诊疗、医药分家怎么搞？国家也不知道，大家基本上形成共识，我认为应该是共识，至少管理层是这样的，但医生不一定，这就是医生必须自由执业。只有医生自由执业后，医疗改革才能进一步深化，否则现在的分级诊疗等改革会落空。医生执业不自由，你说一个社区的医生，我碰到过很多的社区医生，他凭什么把自己的病人转给医联体，除了转的手续麻烦外，不一定马上找到合适的上级医生，转上去也没有好处，自己的收入反而减少，为什么转？。但是如果是医生自由执业，医生与医生之间可以形成紧密的联系，可以形成双向的合同约定。也就是说，我做自由的全科医生，我想转病人，我跟专科医生是有协议的，利益是均享的。

　　医生执业不自由，目前正在进行的各项医疗改革难以成功。正因为如此，我认为国家对医疗机构的开办条件可能会产生变化，不一定在职的不能开。比如，前两天国家卫计委出台了一个新的关于设立医学影像中心的文件。关于开办标准，就比较先进：第一取消了设置规划，开办影像中心不需要按照当地卫计委现有的关于医疗机构的设置规划，比如几百米的限制，没有的，她只有一个条件，影像中心要保证三公里以内有一个大的医院，因为影像中心没有急救的条件，万一在检查过程出现问题，应该附近有医院即时将病人送过去，所以保证三公里，但其他的就没有限定。另外，开办者可以是在职医生，你只要是几个医生一起，加上CT机、磁共振机等等，就可以开，这是一个很大的突破。我估计，过不了多久，这种全国式的影像中心连锁式的、独立的会大量出现。其实医改的一个方向就是减负，影像中心完全可以出独立出去，体检、检查、化验都可以出去。杭州已经好多出去了，迪安诊断，他为好多医疗机构提供检验化验。那么临床科室的医生为什么不能出去，为什么不能出去开诊所呢？

　　刚才谈到医生集团要取得行医资质的两条路径，当然只是我的个人看法。第一不需要注册成医疗机构，直接取得疾病的诊断与治疗的这个法定许可就可以了，不排除是今后的一个趋势。医生集团，轻资产，不一定要开诊所，也不一定要开医院。医生集团，他与别的医院签订协议，其医生成员到别的医院看病，不一定需要自己有诊所、有医院。作为民事主体的话，他的成员本身就是医生，有资质提供服医疗务，在成员有资质提供医疗服务的情况下，作为其整体--医生集团也应当有资质提供医疗服务。第二就是取得医疗机构许可证，实现这个，前提就是你要一个诊所、有一个医院才行。

　　第三点，最后一点，讲一下，取得医疗资质对医生集团的影响。这个影响那就大了。如果一个医生集团能够取得独立的诊断与治疗的医疗资质，那么他就可以享有定价权。比如第一医疗收费可以自主定价，第二就是可以进医保。如果说一个医生集团，尤其是像这种大牌三甲医院的医生组建的医生集团，他们都不能进医保，那你说那些莆田系和私立医院凭什么能进医保。医生集团的收费如果能够进医保，对医生集团的促进不知道有多大。我碰到一些医生集团的负责人，最大的瓶颈就是不能进医保。不能进医保，所以只能跟高端的私立诊所和私立医院，或者公立医院的特需病房进行合作，特许病房整体收费比较高，可以在收费项目上闪腾腾挪，这样才能保证医生集团的日常经营。如果医生集团能够取得疾病的诊断与治疗的资质，意味着他本质上就是医疗机构，当然不是我们传统意义的那种医疗机构。既然是合法的经国家许可能够提供医疗服务的机构，当然有权对医保病人提供服务，有权纳入医保报销范围。他的服务范围就可以大大增加，而不是当前遭受垢病的，医生集团只为有钱人看病。不是只为有钱有看病，非不为也，是不能也。而且，看一个病，门诊多少钱、住院费多少钱，在法定范围内可以自由定价，好定价后再与医院谈判，我的医生服务费应当多少钱，你医院应当收取多少钱，都可以谈。

　　看病的费用尤其是门诊费，是个很主要的收入，同样一个教授我在公立医院看个病就可能是10元，最多200元，如果医生集团本身已经取得医疗服务资质，那么我就可以在我的办公室或者在我家里看病，我可以自己医疗服务费开发票，因为医生集团就是个独立的医疗实体，当然可以自行开票，可以定价2000元，只要病人愿意付他。在国家宏观调控价格的基础上，或者有商业保险公司和社会保险公司，在保险公司定价范围内，我自由定价。但是现在不行，因为你没有医疗资质，所以这些医生集团只能和医院合作，只能接受医院公示的价格，而公立医院更是政府指导下的价格。

　　另外，医生集团有资质的话，如果有疾病的诊断与治疗的这个资质，我们不讲医疗机构。这种情况下，那些还没有加入医生集团的医生就有可能直接在家门口注册在你这里，成为医生集团的一员，这样医生集团可以越来越大、越来越稳定，但是目前的几个医生集团，医生加盟还是很困难的，因为他没有医生注册的条件，家门口的医生，还得再去合作的医院去注册。如果跟和睦家合作，医生注册还需要去和睦家，如果我跟国际医学中心合作，医生还要去国际医学中心。这就很麻烦的，如果说这个医生集团本身有医疗资质，医生可以注册，那少了多少后顾之忧。

　　除了医生的注册以外，另外就是医疗责任的承担。目前医生集团的医生出了医疗责任，谁来承担？医生集团，他自己没有医疗资质，也就很难承担医疗责任，那就是合作医院来承担责任，一般就是跟合作医院签协议，出了医疗事故，比如我在你这里开刀，或者在你这看病，出了事故你来承担责任。这种情况下，医生集团所能分得的收入肯定减少，既然你要我承担责任，那你分成就少多了。但如果我是一个独立的医疗实体，我独立承担责任，那我的收入分成就高多了，谈判的余地也大了。采用php模式，就医生集团跟医院合作，如果我自己承担责任，我的分成当然要多了。

　　关于医疗责任保险。医生集团，能够成为一个医疗责任承担主体的前提是成为医疗资质的主体。责任和权利是相应的，你首先有了医疗资质，也就是有了权利，才产生相应的责任。我自己是个独立医疗实体，那么我就是独立的责任实体。这时候可以给所有医生买医疗责任保险，通过责任保险转嫁我的这个风险。如果加盟的医生有医疗责任保险作为保障，那么医生是很愿意加盟的，医生加盟多，发展也会更好。可是目前很难。因为医生集团目前只是一个工商企业，没有医疗服务资质，责任保险公司给一个没有医疗资质的医生集团投保责任险是非常慎重的。在这种情况下，医生加盟多难啊，医生在想，我进去怎么办？出现事故怎么办？

　　还有税收的问题，这问题比较复杂。我们国家队对医疗机构的税收，分为两类：一类是盈利性的医疗机构，一类是非盈利性医疗机构。盈利性的医疗机构，就是按照普通法人来征税的，没有优惠的；如果是非营利性的，那么税收是非常优惠的，基本上企业所得税是不用缴的，个人所得税另说。对医生集团，如果是合伙制的医生集团，注册的话，假如能够注册成有医疗资质，那应该是一个什么资质呢，只能是非营利性医疗法人。我不知道大家能不能理解我说的合伙制医生集团只能是非营利性医疗法人，不可能是营利性的医疗法人。

　　合伙制的医生集团，它的每一个合伙人要以自己的身家性命对集团的债务承担无限责任。在这种情况下，也就是他创造的所有价值是使用在集团本身或者是企业本身，他没有分红，也不存在分红，每个合伙医生自己就是老板，在合伙医生之外没有投资人，也无投资人分红，那么它只能是个非营利性的法人。其实所有的个体诊所也都是非营利性机构，只能是非营利性的，不可能是营利性机构。只有有限公司，当公司的财产跟股东的财产分开的时候才存在营利性的法人。合伙制的医生集团只能是非营利性的法人，按照国务院关于非营利性医疗法人的税收规定，税收是非常优惠的。

　　如果是采用合伙制的医生集团，对于医生个人的所得税怎么收？这个大家也都比较关心。我认为征收医生合伙人的个人所得税时，应当有相当的抵扣。为什么？因为医生是合伙人，他看病所赚取的钱是他的全部营业收入，这个营业收入就是他作为合伙人的业务收入。这种情况。那么因为他自己的消费所产生的费用应该是要进行抵扣的。比如我的小孩上学，买房、买车和交通费等等都应该那在抵扣范围以内。因为我自己就是营业主，合伙人就是业主，那当然我所产生的相关个人支出，应在收入之内依法抵扣，抵扣以后剩下的部分才能计入应税所得。

　　所以大家可以看到医生集团有医疗资质，能够注册成为合伙制的非营利医疗法人，它产生的法律效果、经济效果、社会效果将非常好，也能够更快、更好促进整个医疗改革、医生自由执业的发展。

　　我今天就讲到这里。谢谢大家！

　　（完）