9、医疗查对制度

　　查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。

　　（一）手术病人查对制度

　　1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。

　　2、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

　　3、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

　　4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡诊护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗留体腔内。

　　（二）有关科室查对制度

　　1、检验科查对制度

　　（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

　　（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

　　（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

　　（4）检验后，复核结果。

　　（5）发报告，查对科别、病房。

　　1、血库查对制度

　　（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

　　（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。

　　（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。

　　3、病理科查对制度

　　（1）收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。

　　（2）制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

　　（3）发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。

　　4、放射线科查对制度

　　（1）检查时，查对科别、病房、姓名、片号、部位及目的。

　　（2）发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。

　　5、理疗科及针灸室查对制度

　　（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。

　　（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

　　（3）高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。

　　（4）针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。

　　6、特检科室查对制度

　　（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

　　（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

　　（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。

　　7、药房查对制度

　　（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

　　（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

　　（3）发药时，实行“四查、一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交待用法及注意事项。

　　10、病历书写制度

　　（一）新入院的病员必须在24小时内完成一份完整的病历，一般由住院医师书写签字。如病历由实习进修医师书写，应经本院注册执业医师审查签字。

　　（二）病程记录包括病情变化，检查所见鉴别诊断，上级医师对病情分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡试行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录由经治医师负责记录、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修正意见并签名。

　　（三）科内或全院性会诊及疑难病例讨论应做详细记录，请他科会诊由会诊医师填写记录并签名。

　　（四）手术病员术前准备、术前讨论，均应详细地填入病程记录内，另附手术记录单。各种告知书、诊疗通知书、术后首次病情记录、特殊检查告知书等，应由患者或患者家属签名。

　　（五）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

　　（六）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写转为详细的转诊、转科或转院记录。转院记录最后由科主任审查签字。

　　（七）各科检查报告单应按顺序粘贴，各种病情的介绍单或诊断证明书应附于病历上。

　　（八）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结包括病历摘要及各种检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院医嘱应包括出院带药、随访时间和注意事项，（有条件时应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签名。做病理解剖的应有详细解剖记录及病理诊断死亡病例讨论也应做详细记录。

　　（九）病历一律用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得伪造、涂改、倒填、剪贴，书写医师应签全名。

　　11、值班、交接班制度

　　（一）医师值班交接班及危重病人交接班制度

　　1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。

　　2、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师的交班，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。

　　3、医师下班前，应将新病人及危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。

　　4、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。

　　5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。

　　6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交待工作后方可调换。

　　7、值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。

　　8、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。

　　9、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

　　10、值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。

　　（二）有关科室值班交接班制度

　　1、药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗，坚守岗位，不得擅 离职守。

　　2、做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。

　　3、尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。

　　4、如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。

　　12、临床用血管理制度

　　为了加强临床用血管理，杜绝血液的浪费和滥用，严格掌握输血适应症，科学合理地用血，根据浙江省浙卫发［2002]187号文件精神，特制订本制度：

　　1、Hb＞100g/L，HCt＞30％且无其他明显输血指征，不得输血。

　　2、各种输血表格、输血前实验室检查项目必须填写完整、齐全。

　　3、一次性备血2000ML以上必须开输血会诊单。

　　4、急诊病人输血前，临床医师必须及时采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗 HCV、梅毒等的血标本，输血后在输血申请单上补上实验室检查结果，或通知血库。

　　5、按卫生部规定，禁止直系亲属在医院内进行献血。

　　6、经治医师向患者及家属告知输血目的和输血风险，并由医患双方共同签署《输血治疗同意书》。

　　以上规定请各临床科室予以执行，若违反本规定，将扣科室月量化考核分5-10分。

　　13、会诊制度

　　（一）凡遇到需会诊的疑难病例，应及时申请会诊。

　　（二）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，主管医师陪同会诊医师检诊病人，并做简要病史介绍。应邀医师一般要在二十四小时完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可让病员到专科检查。

　　（三）急诊会诊：被邀请的人员必须随叫随到，接到会诊通知后，必须及时到达会诊地点。

　　（四）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

　　（五）院内会诊：由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务处派人参加。

　　（六）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊；也可将病历资料，传发有关单位，进行远程会诊。

　　（七）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备和会诊记录，详细介绍病史。参加会诊医师要详细检查病人，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，会诊意见要认真组织实施。

　　14、医疗技术准入制度

　　为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，特制定本医疗技术准入制度。凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

　　第一、认真贯彻落实医疗技术准入管理制度。

　　第二、对新开展的新技术、新项目实行申报制度，申报内容须包括该项目可行性分析、风险预测、防范措施等。

　　第三、建立医疗技术科研审批制度。使用植入介入医疗器械的由主刀医师谈话签字，使用支持、维护生命的植入介入医疗器械由科主任签署意见，医务处审批。毁损性手术、重大特类手术、新开展手术由科主任签署意见，报医务处登记、审查，业务院长批准后方可实施。

　　第四、新开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术；条件成熟重新评估后，符合规定的，方可重新开展。

　　第五、建立医疗技术风险预警网络直报机制。项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测，一旦意外发生，应通过网络直报预警系统，积极采取相应措施，将风险降到最低限度。

　　第六、新开展的新技术、新项目，必须符合伦理道德规范，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。

　　第七、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

　　15、医患沟通制度

　　1、落实各种告知、谈话、签字、登记制度。

　　2、医患沟通采取多种形式进行沟通，有床边沟通、分级沟通、书面沟通、实物对照沟通等。

　　3、沟通要求做好详细记录，记录内容有沟通时间、地点、参加人员、沟通内容、沟通结果。

　　4、做到热情接待病人及家属来电、来人投诉，认真、耐心、仔细地听取病人及家属反映的内容，并做好相应的记录，及时告知在调查后确定时间进行沟通和反馈。

　　5、积极向相关科室及当事医生调查投诉内容，在此基础上及时与投诉人进行沟通解释，在沟通解释时可以通知当事医生参加，真正做到通过医患沟通来化解医患矛盾。

　　6、一次沟通解释病人及家属不满意，耐心组织多次进行反复沟通解释。

　　7、如多次沟通解释仍不满意，积极引导通过鉴定，根据鉴定结果进行协商解决。如不满意，及时引导申请行政调解。

　　8、行政调解仍不满意，积极引导通过司法程序来解决。

　　16、转院、转科制度

　　1、医院因限于设备技术条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务处批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

　　2、如估计转院途中可能加重病情或死亡者，应在院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。重病人转院时应派医护人员护送，病员转院时，应将病历摘要或客观病历资料复印件随病员转去。

　　3、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师填写转科医嘱，并写好转科记录，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科接收病人后及时写好转入记录，及时开出转入医嘱，并通知住院处和营养室。

　　（完）