“医养结合”由于其将现代医疗服务技术与养老保障模式有效结合，成为我国“十三五”时期重点培育和发展的养老服务新方向,去年11月13日，国务院给出了“医养结合”时间表，要求到2020年所有养老机构都能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务。时隔近一年，“医养结合”试点范围不断被扩充。日前，国家卫生计生委网站公布了第二批“医养结合”试点名单，北京市朝阳区等40个市(区)被确定为第二批国家级医养结合试点单位，我国“医养结合”进程得到进一步发展，毋庸置疑的是，医养结合确实存在着诸多难点，如何落实也成为政府决策部门及学者们共同热议的焦点问题。

　　医养结合 医疗＋养老

　　目前我国的养老服务模式主要依靠传统的家庭、机构和社区三方面的支持。一般情况下，子女由于工作、生活等各方面的压力，无法为父母提供全面的养老服务，家庭养老的效用尚未真正发挥作用；机构养老可能面临资金投入不足、养老床位紧缺以及专业人员的缺乏而受到种种限制；而社区养老也由于传统意识束缚、社会资源整合度低等因素造成服务效果尚未最大程度发挥。

　　据调查，受到个人习惯和现实条件影响，目前90%的老年人还是选择居家养老。他们最关注的是日常护理、慢性病防治、健康咨询及中医保健服务，失能半失能老人还需要在生活照料基础上进行医疗诊断、康复护理等服务，且各地公共卫生服务资源的配置普遍存在着药品单一、设施简单、医务人员缺乏的问题，要想实现为“医养”服务确实存在很大难度。

　　因此，解决老龄化社会即将面对的老年人医疗与养老问题，通过“医养结合”模式整合医疗和养老资源，实现社会资源利用的最大化，推动社区养老服务事业发展，进一步提高社会保障与社会福利水平成为当前改革探索的一项崭新课题。

　　尽管部分地区的“医养结合”工作开展得如火如荼，但很多地区对于“医养结合”概念存在误区，中国社会保障学会秘书长、中国人民大学教授杨立雄指出“医”和“养”分别属于两个截然不同的专业领域，“社会上普遍存在在医院里面建养老院和在养老院里面建医务室的行为，不仅增加了成本，而且降低了专业性和安全性。这种行为实际上都是看中了医疗产业和养老产业的巨大前景，可是却没有真正弄明白医疗和养老这两个领域真正是怎么回事，不应该推广。”

　　相关人士指出，我国当前的老年人健康工作发展还处于起步阶段，作为一项基本公共服务，迫切需要加快实践探索长期照料护理的相关制度设计，实现健康老龄化。要从生命全程的角度，从疾病预防、健康管理、医疗救治、康复护理以及安宁疗护等多环节入手，对所有影响健康的因素进行综合、系统地干预。

　　结合关键在“医”

　　据介绍，目前，制约“医养结合”的原因分别来自养老机构和医院，“现在我国多数老年人依然是居家养老，大病小病都往医院跑，导致病越看越难，药越吃越多，承受能力越来越差，主要原因就在于医疗没有深入到养老的各个方面。”北京医院中央保健委员会会诊专家齐海梅认为，医疗支出不能报销、家庭和个人支付不起等因素也严重影响了养老的实施和质量，反过来也加重了医疗费用支出，影响医院主体功能的发挥。此外，部分医院受医疗资源局限的原因，自身床位供给不足，无法“分身”也成为了“医养结合”制约的原因。

　　据悉，缺乏医疗资质是养老机构难以落实该方面的主要原因。通常养老机构由民政部门审批和管理，医疗卫生服务机构由卫计部门认定和管理，医保报销则由人社部门管理。由于各方面原因，民政、卫生、老龄和人社等部门都要介入到医养结合型养老管理服务中，虽各有职能分工，但仍存在职责交叉、业务交织等情况。

　　此外，养老机构中的医务室大部分没有医保资质，老年人在此接受的护理、康复、医疗等服务无法享受医保报销政策，因此很多老人考虑到实际经济情况，不得不

　　连续出院、转院，这样既造成过度医疗，也可能对老年人健康造成不利影响，甚至延误治疗。而针对内部设置康复床位的医疗机构，除了现有医保政策外，没有财政、民政等资金的补助。而老年护理专业人才的短缺也成为了尴尬，由此导致养老机构的覆盖人群出现结构性缺陷，即基本生活能够自理的老年人受到欢迎，而失能、失智的老年人常常难以得到有效护理，同时，由于服务队伍的整体素质偏低，其专业水平、业务能力和服务质量无法满足老年人的护理需求。缺乏高素质专业化的护理员队伍，已成为制约医疗机构和养老机构协同发展的共同问题。

　　“智慧养老”持续升温

　　随着老龄化程度的加深，传统的养老模式已无法全盘适应当前的养老服务形势，而寻求一种新型的多元复合治理手段解决老年人的多层次需求成为必然趋势。

　　“智慧养老”概念的提出，无疑开启了新思路。“智慧养老”源于“智慧城市”的理念，自“智慧城市”推出以来，许多城市都开始积极推动公共服务功能的技术化与信息化，而这些科技化手段同样也为养老服务的智能化创造了客观条件。

　　以刚入选第二批“医养结合”试点的朝阳区为例，通过可穿戴设备监测身体数据，“远程监护+上门服务”等健康管理模式，积极发挥社区优势作用，最大程度地将“移动照料”变为现实。

　　业内普遍认为“智慧养老”的最大受益者，将首先是那些选择居家养老的老人。物联网技术的引进，将现有养老资源进行科学整合，根据不同老年人的需求提供全方位、无时无刻的养老服务。尤其是那些“管不到”的老人，一部电话、一套感应设备、一个信息整合平台就能将他们的情况详细掌握。信息化手段极大地延伸了养老服务供给的广度与深度，改善了养老服务供需的矛盾。

　　破除资源壁垒是关键

　　“医养结合最大的难点是如何落实。”全国异地养老服务联盟理事长田定中告诉本刊，“医”、“养”分属不同专业领域，相应的公共资源也由卫生、民政等不同部门分配，而且“医”、“养”又受到社保、财政等因素制约，各部门对医养结合相关政策的认识、调整和落实难以做到协调一致和横向整合。要真正实现“医”、“养”统一融合，首先需要打通政策和资源壁垒，改善“多龙治水”的现状。建立多部门协作机制，对养老机构设立的医疗机构，卫生部门按照医疗机构管理法规，对符合条件的给予行政许可。民政部门对由医院转型的康复院、护理院等，符合养老机构设立许可条件的，给予许可发证，并按规定使其享受各级关于养老服务业的各种优惠政策。各级设立专项扶持资金，重点向医养结合养老机构倾斜。

　　田定中表示，“医养结合试点”首要工作是要建立完善的范本，就目前来看，部分响应“医养结合”号召的养老机构，还是以“养老院＋医院”的思路推进，以“卫生室”的形式切入，“说到底还是资金问题，这也是制约养老机构引入医疗设备和人员的重要原因。在此方面养老机构可以注重运用市场手段破除难题，鼓励引导医疗机构特别是基层医疗卫生机构与周边养老机构合作，以此获得更高收入，最大化实现医养结合。”

　　田定中进一步指出，总结发达国家的成熟经验可以窥见，其老年人收入普遍较高，意识更为先进，因此推进“医养结合”也要提高老年人对医养结合的消费能力，以及购买医养结合服务的能力，比如建立专门用于老年人医养结合的保险制度，将其作为基本医保的一部分，专门缴纳，专款专用。

　　文/杨洁