第一篇  医疗过错的根本原因

　　医院和医生的医疗过错在客观上都表现为医生或者医疗机构的医疗行为违反法律、行政法规、部门规章以及诊疗护理规范、常规。

　　但是让人疑惑的是，法律和规范都在哪里，为什么医生还是违反，还是会出现医疗过错？

　　一开始我认为是疏忽大意的问题，认为是医生没有尽到责任。因为大多数的医疗过错都出现在常见病、多发病的治疗上，过错的出现让人很难理解，觉得不可思议。

　　比如颈部手术的喉返神经损伤，颈部手术的规范的要求之一就是避免喉返神经损伤，做手术时首先就要保护喉返神经（当然不只保护喉返神经）。比如手术部位错误，病变在右侧，却将左侧正常的甲状腺错误切除了。比如肠扭转引起的肠梗阻，延误治疗致人死亡。比如，抗生素的并发症伪膜性肠炎导致的腹泻，延误治疗致人死亡。比如，不符合人工股骨头置换适应症的患者术后人工股骨头脱位需要全髋关节置换返修。比如脑出血患者延误治疗之人死亡。比如因胎盘残留引起的晚期产后大出血进行剖腹探查。比如不符合撤离呼吸机指征，不当撤离呼吸机致人死亡。

　　一开始，我以为，医疗过错的出现是因为医生（这个范围仅限于出错的医生）疏忽大意造成的。而疏忽大意的原因我认为是缺乏责任心。因为这些出错的案例诊疗规范明确，都不是疑难复杂案例，看起来是不应该出错的。所以我曾一度认为“患者的生与死之间是一颗心得距离，这颗心是医生的职业良心”。（当然还有一种解释，就是复杂的隐蔽的过错没有被法定部门认定为过错，但是不等于没有过错。或者是有一些过错发生了，但是没有被发现。）

　　但是，并不是所有的医疗过错都是能够用疏忽大意、缺乏责任心来解释的。我遇到一个案件，有一个肱骨髁上骨折的案例，在术后出现了骨筋膜室综合征，医生也发现问题了，也陪着患者到上级医院检查，但是还是没有找到问题的原因，最后还是造成了患者右手残废“爪形手”的严重后果。这种情况下医生已经发现了问题，也到上级医院会诊了，如果再说医生没有责任心可能就有点牵强附会了。

　　还有一种情况，当医生成为患者，一样避免不了医疗过错的伤害。作为医疗事故或者说是医疗过错的受害者，医务人员的数量也不少，医生成为患者的时候也不能避免医疗事故。

　　比较典型的是北京某医院某教授的案例，患者是心内科教授，在本院进行一个腰椎的手术，术后患者死亡。经过诉讼，鉴定机构认为医院的医疗过错为：缺乏手术指征，未能采取预防静脉血栓的措施。法院认定医院承担全部责任。但是让人难以理解的是，本院的医生在自己的医院看病，医生应该是尽心尽力的，但还是出现了医疗过错，并且医疗过错的原因还是没有手术适应症。

　　严格来说是医生为她实施了一个没有必要的手术。如果这个事出现在一般的患者身上，我们或许可以理解，可以理解（误解）成医生不负责任，为了挣钱，过度治疗。但是，这个患者是本院职工，作为是同事的医生不可能不尽力，不可能是为了挣钱。所以医疗过错的原因不是仅仅用责任心、疏忽大意能够解释的。医疗过错的背后肯定还有更深层次的原因。

　　患者的逝去是让人悲痛的。但是，每一个悲剧都是一个警示，它告诉我们错在哪里。可惜的是，人们只看到了它本身的破坏性，没有人去看到它背后的重建性。

　　第一章 医疗过错的根本原因是缺乏责任心、疏忽大意吗？

　　在我经历的案件中，大多数的医疗过错看起来都是很简单的，有明确的规范依据，而且都是一些常见病，多发病。比如抗生素的并发症，肠梗阻的延误诊疗，喉返神经损伤等一些低级的失误。这些疾病都有明确的诊疗规范，按道理是不应该犯错的，但是还是犯错了。所以除了缺乏责任心，疏忽大意之外，好像找不到其他的理由。

　　人非圣贤，谁能无错。从感性认识到理性认识的跨越，有一个很重要的阶段，就是从错误中学习，发现问题的本质，从而解决问题。而探寻医疗过错的原因，首先得明确医疗过错的衡量标准，我们得明白为什么出错。

　　第一节、衡量医疗过错的标准是医疗机构、医务人员的医疗行为是否违反法律、行政法规、部门规章、以及诊疗护理规范的规定。

　　先看一个喉返神经损伤的案例。

　　患者李某， 2012年11月日因“发现颈部包块20年”被某矿医院以“双侧甲状腺瘤（性质？）”收入院治疗。

　　2012年11月16日作甲状腺次全切除手术，主刀医生系该院从外院聘请的大夫。术后患者不能发声，出现喝水呛咳、胸闷、呼吸困难的情况，询问住院医师告知“没有多大问题，要大声讲话，这样慢慢就可以恢复”，于11月23日出院。出院诊断为双侧结节性甲状腺肿。期间，多次回某矿医院复查，始终没有明显疗效。

　　2013年4月12日因声嘶、喉鸣、呼吸困难等症状持续加重，某矿医院内科以“急性支气管炎” 收入院，经过治疗后症状反而加重。无奈于2013年4月18日出院后到某县医院就诊，经CT、血T3、T4、TSH、彩超等检查，医生考虑“甲状腺次全切除术后导致喉返神经麻痹”。为了进一步治疗，于2013年5月12日到某市级医院耳鼻咽喉科就医。该院以“双侧喉返神经麻痹”收入院并建议尽快手术治疗。

　　2013年5月13日在某市级医院行气管切开术+左侧声带外展术，术后于当月23日出院回家。遵医嘱于一周后（5月30日）回医院复诊，因呼吸困难未明显缓解，医生要求再次手术。

　　2013年6月14日，患者再次入某市级医院住院治疗，2013年6月16日行喉裂开术+左侧声带切除术+喉1期成形术，术后于当月28日出院。由于患者的症状仍未缓解，气管插管无法拔除，因而导致患者生活仍不能自理，需人照料。

　　以上是患者就医的一个大体的过程。颈部手术造成双侧喉返神经损伤，一般情况下，医院要承担全部责任。

　　但是本案中，虽然先后经过两次的鉴定。第一次是在起诉之前（医院参加了听证会），鉴定医院在手术过程中未尽到谨慎的义务，造成双侧喉返神经离断，存在过错，与患者的损害后果存在因果关系，因果关系参与度40-60%。在起诉之后，医院提出重新鉴定。鉴定意见为，医院的手术指征存疑，医疗行为与喉返神经损伤有一定的因果关系，因果关系参与度45-55%。虽然结论差别不大，但是理由却不相同。

　　这个案件主要的争议在于，患者的出现呼吸困难是因为医生术中造成喉返神经损伤，还是其他的原因引起的喉返神经的损伤。

　　在手术医院的病程记录中，没有记载关于患者术后发声、饮水呛咳等喉返神经损伤的情况。在出院后2012年11月23日至2013年4月12日，患者没有诊疗记录，无法明确患者出现喉返神经损伤的具体时间。患者主张自手术后就出现饮水呛咳，失声，患者家属曾多次和医生反映。我认为这些是属实的，但是遗憾的是没明确的证据证实。

　　当然我认为，医生在术后应当检查患者是否存在后犯神经的损伤症状，不论是否存在阳性体征，都应当在病历中明确记载，即使是不存在饮水呛咳、失声等症状，也应该明确记载。

　　但是医院持反对意见，医院认为，不存在这些喉返神经损伤的症状，所以没有记录。最后双方在法院的主持下达成和解协议，并已经履行。

　　虽然案件中对于患者出现的呼吸困难等喉返神经损伤的症状的原因存在一定争议，但是如果是因为医生在手术中损伤喉返神经，医生就违反了诊疗规范规定，存在过错，这本身并不存争议。

　　《外科学》（第四版裘法祖主编）：甲状腺大部切除手术注意事项：1，麻醉  宜用局部麻醉，效果良好，且手术时可以随时了解病人的发音情况，避免损伤喉返神经。

　　2，手术操作应轻柔、细致，必须做到严格止血、保护甲状旁腺、避免损伤喉返神经。

　　（1）充分显露甲状腺腺体。结扎、切断甲状腺上动静脉应紧贴甲状腺上极，以避免损伤喉上神经；如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干，以避免损伤喉返神经。

　　（2）必须保存两叶腺体背面部分，这样可以避免损伤喉返神经和甲状旁腺。

　　《外科学》：喉返神经损伤 主要是手术操作的直接损伤所引起，如切断、缝扎、挫夹或牵扯过度；少数是由于血肿压迫和瘢痕组织的牵拉而发生。前者在术中立即出现症状，后者在术后数天才出现症状。切断、缝扎所引起的是永久性损伤；挫夹、牵拉或血肿压迫所致的多为暂时性，经理疗后，一般在3-6个月内可逐渐恢复。一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由健侧声带过度地向患侧内收而好转；术后喉镜检查虽仍见患侧声带的外展，但病人无明显声嘶。两侧喉返神经损伤会导致两侧声带麻痹，引起失音或严重的呼吸困难，需做气管切开。

　　根据上述诊疗规范的规定，避免喉返神经损伤是医生手术中必须要做到的，如果医生违反诊疗规范的规定，在手术中造成喉返神经损伤，造成患者术后不能发声、呼吸困难、喉鸣等症状，就可以认定医生存在过错。

　　为什么违反诊疗规范就是过错呢？因为这是法律的规定。

　　《侵权责任法》第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

　　《医疗事故处理条例》第二条：本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

　　《执业医师法》第二十二条规定，医师在执业活动中应当遵守法律、法规，遵守技术操作规范。

　　《执业护士法》二十三条，护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。

　　《执业医师法》和《医疗事故处理条例》的表述虽有不同，但是意思是一致的：法律、行政法规、部门规章以及诊疗护理规范、常规，是医疗机构和医务人员的工作依据和必须要遵守的原则。《执业医师法》、《执业护士法》作为规范医护人员执业的法律，要求医护人员遵守法律、行政法规、规章以及诊疗护理规范、常规，如有违反，则是属于违法医疗行为。所以，不论医疗事故处理条例是否废止，认定医疗行为违法性的标准都能采用：“医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”这一标准。

　　所以，衡量医疗机构和医生存在过错的标准就是看“医疗机构、医务人员的医疗行为是否违反法律、行政法规、部门规章、以及诊疗护理规范。”

　　法律法规和诊疗规范规定了应该怎样做，你没有做、做错了，或者是法律法规和诊疗规范禁止这样做，你做了，这就是过错。

　　当然，需要明确的是，存在医疗过错，医疗机构未必就一定承担民事赔偿责任。存在医疗过错只是医疗机构承担责任的条件之一。医疗损害责任的构成要件一般包括三个方面：医疗过错行为，损害后果，以及医疗过错行为与患者之间存在因果关系。只有三个要件具备，才承担赔偿责任。但是，不存在医疗过错行为，除非法律有明文规定，医疗机构一般情况下就不会承担责任（详细内容可参见医疗损害责任构成要件的章节）。所以，医疗机构的依法行医，可以避免出现过错，避免承担责任。

　　第二节、诊疗规范都是明确的，为什么医生还是违反呢？

　　我们在前面的案例也看到，承担责任的案例是违反诊疗规范的规定。但是让人不理解的是，法律规定在那里，诊疗规范就在那里，为什么就不遵守呢？而且我们在大学里的教课书中的很多疾病的诊疗常规都学过，为什么在实际的工作中还是违反呢？医疗过错背后的原因是什么呢？

　　在我经历的案件中，大多数的医疗过错看起来都是清楚和简单的，都有明确的诊疗规范依据，而且都是一些常见病，多发病。比如抗生素的并发症引起的腹泻延误治疗致人死亡的案例，肠梗阻的延误诊疗致人死亡的案例，喉返神经损伤等一些低级的失误。

　　这些案例中，诊疗规范都是明确的，按道理说医生是不应该犯错的。像肠梗阻的案件，有四个案例比较典型。

　　第一个案例是因为肠扭转造成的梗阻，先后在县级医院以及省级“大”医院住院治疗。省级医院的诊疗水平不可谓不高，但是在患者存在典型的症状体征持续性疼痛，阵发性加剧，白细胞升高、腹腔积液等情况下，在保守治疗十几天没有效果的情况下，没有采取手术治疗。最终认定县级医院占主要责任，省级医院占轻度责任。对于肠梗阻的病人，就治疗水平而言，县级医院和省级医院都是不应该存在技术水平问题的。从患者入院开始，虽然诊断为肠梗阻，但是省级医院和县级医院一样，都只是诊断为肠梗阻，都没有明确诊疗规范所要求的需要明确的肠梗阻的原因，部位、性质、高位低位等六个问题。由此造成的后果是，医生没有发现患者属于绞窄性肠梗阻，没有及时手术，造成延误治疗，而在保守治疗无效之后，也没有进行手术治疗，存在过错。

　　第二个案例是在市级医院，患者入院前7天已经停止排便排气，但是医生对于肠梗阻的患者，竟然没有禁饮食。在入院后的3天，患者出现肠穿孔（破裂），最终患者因严重的腹腔感染去世。医生存没有明确肠梗阻的部位和原因等问题，违反肠梗阻的诊疗原则，没有禁饮食，延误治疗，存在过错。

　　第三个是在县级医院，在患者腹痛剧烈的情况下，诊断为胃肠炎，最后导致小肠坏死，切除了150cm的小肠。医生诊断为胃肠炎的依据不足，没有及时诊断为肠梗阻，出现误诊和延误治疗，存在过错。

　　第四个是在市级医院，因腹痛急诊，未查出原因，第二天仍然腹痛，再次入院，医院诊断为肠梗阻，但是没有进一步的确定梗阻的原因和性质等情况。在当天入院的晚上血压下降，患者一度陷入危险，幸运的是第二天进行了手术，患者康复了。但是对于手术的时机，我认为是值得探讨的。当患者第二次入院，医生应当按照诊疗规范查明肠梗阻的原因性质等情况，以此决定是否进行手术。患者晚上病情恶化，第二天进行手术在手术时机上还是存在疑问的。虽然患者的后果是好的，但是并不是每一个患者都这么幸运的。从这些案件来看，医生的过错是明显的，好像也是不应该犯的。

　　因为，法律规定医生的诊疗行为需要遵守诊疗规范，关于肠梗阻的诊疗规范的规定很明确，如何诊断，如何治疗都是清晰的。但是，医生在诊疗过程中还是没有遵守。所以，医生的出错的原因，除了疏忽大意之外，好像没有更好的解释医生出错的原因。而疏忽大意的原因，我一开始认为是医生缺乏责任心造成的。

　　所以，最初我认为，医生缺乏责任心是导致医生出现疏忽大意，造成医疗过错的根本原因。所以，那个时候我写了一篇文章《生与死之间是一颗心的距离》，我以为，患者的生死决定于医生的责任心。

　　第三节、生与死之间是一颗心的距离。

　　记得以前写过一首诗，题目为《心》，其中写道：因为心的坚持，所以我们存在，因为心的放弃，所以我们离去。

　　但是，在这里我说的不是生物学意义上的心，而是良心。或者说是一种职业的良心。这还要从一起医疗纠纷说起。

　　（未完待续）