这件事儿，最早，我是2016年12月12日晚行路时，在一个群里看到的。从报道的内容来反猜，似乎是，案例委托了司法鉴定，鉴定者以突破药品说明书用途用药，因此说有过错，出具鉴定意见说诊疗有过错要担责。即“司法鉴定机构坚持认为，吗啡的使用需要严格按照说明书，在药品说明书中，吗啡的适应症主要是镇痛、心肌梗死、心源性哮喘、麻醉和手术前的给药。而用于治疗呼吸困难并没有在说明书中得到体现。”也因此，“司法鉴定机构的鉴定”认为“存在用药过错”！

　　我认为，围绕该案例的鉴定，有俩问题可以商榷。

　　第一，司法鉴定机构以法医类司法鉴定资质（可能是法医临床鉴定和／或法医病理鉴定资质），来评议临床诊疗行为的是非对错，涉嫌超范围营业。医疗纠纷争议中最为关键的“诊疗行为的过错”及“过错与损害后果之间的因果关系”这两个问题，正是法医病理鉴定、法医临床鉴定所无权涉及的内容，因而其意见是无效的。（详见拙著长文《浅议医事技术纷争的鉴定》，《证据科学》, 2014(6)）

　　第二，药品说明书没有列明的用途与用法，即超说明书使用，就恒等于过错么？恒等于与死亡后果之间有因果关系么？哪有这么简单！

　　首先，如此用法，有其生理、药理和病理的道理，而且在国内外业内有比较广泛的共识性实践。报道说，“事实上，国际上已将吗啡作为临终患者姑息治疗中治疗呼吸困难和疼痛的首选药物。国际癌症诊疗权威机构——美国国立癌症综合网络(nccn)近十年来连续不断出台并更新《关于癌症晚期患者的姑息治疗临床指南》，这份指南也在美国、欧盟、日本、我国台湾地区等28个国家或地区达成了共识。

　　nccn指南明确提出，对于预期生存时间短，只有数天至数周的恶性肿瘤晚期临终患者，出现呼吸困难，治疗重点是提高患者舒适感，可使用吗啡等阿片类药物进行治疗，对急性进展的呼吸困难还需考虑增加吗啡剂量和滴定速度。

　　在世界卫生组织与国际临终关怀与姑息治疗学会(iahpc)的姑息治疗基本药物目录中，均把吗啡列为治疗疼痛和呼吸困难的基本药物。”

　　国内，报道说，“对此，2016年11月，中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会也专门召开“晚期肿瘤患者吗啡使用的临床和法律问题”专家研讨会。

　　会上，同济医院胸部肿瘤科副主任、中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会委员褚倩表示，80%~95%的恶性肿瘤晚期临终患者可使用吗啡缓解呼吸困难症状，从而减少死前痛苦，通过这样的方式做到‘活有质量，死有尊严’。”“‘国内20多份权威文献，40家姑息治疗中心，18家非治疗中心，1700余例案例，均证明呼吸困难使用吗啡治疗是有效的’，山东省肿瘤医院内科副主任医师刘波透露，吗啡在临床上用于包括慢阻肺、肺癌、老年患者的呼吸困难等治疗已经得到证实……中国抗癌协会肿瘤姑息与康复治疗委员会北京分会常委、北京协和医院老年科宁晓红也建议，对于实施缓和医疗的医生来说，吗啡是帮助生命有限的患者平安度过生命最后阶段的最有力的武器。”

　　其次，有任何法律规定说绝对不得超药品说明书使用么？当然，作为厂家，面对你超说明书使用导致的预期外结果，不承担责任而已。并且，作为医方，超说明书使用要有充分审慎的临床依据。这依据，就是生理、药理和病理的基本原理，以及国内外广泛的实践。

　　“请问这份姑息治疗指南从哪里出的?在中国共识了吗?药品使用说明书有写明适应症吗?”面对司法鉴定机构的连续发问，“手中拿着一份英文版和中文翻译版的国际指南，给临终患者提供治疗的医生”本就不该“显得格外被动”，所谓的被动，是被我们医管、卫生法专家们“教育”出来的被动。也是说，“法庭上认的”，不该机械地“仍然只能是久未更新的药品说明书”。

　　总而言之，如此吗啡用法，有没有道理，是否存在行业共识，这样的共识是否实际发挥了指南的作用，存不存在过错，必须，也只能由业内专家们来回答。由不同行业的人，照本宣科看看药品说明书，隔行就敢说临床工作是非，是不可思议的。

　　2017年1月9日晚，随园

　　附录：

　　2016年12月12日晚在汉口西路人行道上，针对此事写下的看法…………

　　在途，忍不住站在路边浏览一过，而后有几句外行的话：

　　“参与讨论的专家表示，他们无意代替司法去判定医患双方的是非对错”。这话，要看如何理解啦。一个案例，假如除了某个专业问题争执之外，没啥其他的了，两造的关注，高度聚焦，这时，可能，相当程度上，也只有专家共识可以一锤定音。这才是科学的司法，也才可能是公正的司法。

　　从病情和病程介绍来看，并揣测“司法鉴定”意见的形成心理，我觉得，鉴定者与临床人的出入，其实在于面对这个个案时“视野”不同导致的。

　　临床人是全域考量的：多脏器的多系统的，多目的的（抗心衰、呼衰……，镇静等等），多诉求的（改善循环，呼吸，消化……，姑息安宁等等），“吗啡”只是全域诸多措施中的一个局点。而这次鉴定人显然是管状视野了，只见到“吗啡～呼吸”，无限放大，机械地得出了意见，肯定，也还觉得自己是科学的。

　　下一步的建议：开诚布公，充分讨论，形成该案“被告”与鉴定人的共识；由个案而推进司法鉴定模式的变革，一是承认，在现行有效的规制体系里，以“司法鉴定”里的“法医临床鉴定”和“法医病理鉴定”俩资质，是无权臧否诊疗行为的是非的，超范围营业啦。二是，必须坚持同业鉴定基本原则。三是，目前大陆地区，只有地级市和省、中华医学会有权依据《医疗事故处理条例》进行诊疗行为的是非的评议。