编者有言：习大大除了关注互联网，在乌镇还通过网络摄像头与两公里外的居家养老照料中心的老人们，进行了“隔空”会面；李总理这一年更是明确提出“医养结合”，很多单位和个人开始践行。到底怎么“医养结合”才更符合国情，今天我们给出一个方案。至于实施的瓶颈在哪里？“明眼人”一看便知。

　　前言

　　本文所指社区医院“医养结合”试点，就是选择合适的社区医院增加养老服务项目，交第三方托管。但是，其医疗服务内容仍由当地卫计委监管，养老服务内容由当地民政局监管。看似简单的“医养结合”，其实蕴含丰富内容。

　　一、项目背景

　　1． 养老服务业现状

　　近年来，我国养老服务业快速发展，以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系初步建立，老年消费市场初步形成，老龄事业发展取得显著成就。但总体上看，养老服务和产品供给不足、市场发育不健全、城乡区域发展不平衡等问题还十分突出。当前，我国已经进入人口老龄化快速发展阶段，2012年底我国60周岁以上老年人口已达1.94亿，2020年将达到2.43亿，2025年将突破3亿。积极应对人口老龄化，加快发展养老服务业，不断满足老年人持续增长的养老服务需求，是全面建成小康社会的一项紧迫任务，有利于保障老年人权益，共享改革发展成果，有利于拉动消费、扩大就业，有利于保障和改善民生，促进社会和谐，推进经济社会持续健康发展[1]。

　　相关调查发现：养老相关人才缺乏和医疗健康服务内容简单，成为制约养老服务业发展的瓶颈。

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　　2． 社区卫生服务现状

　　社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系，对于坚持预防为主、防治结合的方针，优化城市卫生服务结构，方便群众就医，减轻费用负担，建立和谐医患关系，具有重要意义。

　　改革开放以来，我国城市卫生事业有了很大发展，服务规模不断扩大，科技水平不断提高，医疗条件明显改善，疾病防治能力显著增强，为增进人民健康发挥了重要作用。同时，在城市卫生事业发展中还存在优质资源过分向大医院集中，社区卫生服务资源短缺、服务能力不强、不能满足群众基本卫生服务需求等问题。这是造成群众看病难、看病贵的重要原因之一[2]。

　　在国家政策扶持和地方政府的大力推动下，我国社区卫生服务中心的建设速度很快。按照卫生部城市社区卫生服务中心基本标准要求，大部分机构的房屋建筑面积符合标准。而现实，社区医院门可罗雀、冷冷清清、无人问津，床位使用率极低，造成社区卫生服务中心部分资源闲置浪费现象严重。

　　3． 政策基础

　　近年，多个国家和地方文件政策，提及加快发展健康养老服务，推进医疗机构与养老机构合作，以实现养老和医疗资源的整合。本小节均为文件原文，节选了一些有利于我们试点项目推进的内容，作为参考。

　　3.1 《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》国发[2013]35号文件，有如下描述：

　　3.1.1 基本原则中提到：a、加大对基层和农村养老服务的投入，充分发挥社区基层组织和服务机构在居家养老服务中的重要作用。b、统筹利用各种资源，促进养老服务与医疗、家政、保险、教育、健身、旅游等相关领域的互动发展。

　　3.1.2 主要任务中提到：a、各地要发挥社区公共服务设施的养老服务功能，加强社区养老服务设施与社区服务中心（服务站）及社区卫生、文化、体育等设施的功能衔接，提高使用率，发挥综合效益。b、鼓励民间资本对企业厂房、商业设施及其他可利用的社会资源进行整合和改造，用于养老服务。

　　3.1.3 其中关于“医养结合”特别提到：a、推动医养融合发展。各地要促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭。卫生管理部门要支持有条件的养老机构设置医疗机构。医疗机构要积极支持和发展养老服务。b、要探索医疗机构与养老机构合作新模式，医疗机构、社区卫生服务机构应当为老年人建立健康档案，建立社区医院与老年人家庭医疗契约服务关系，开展上门诊视、健康查体、保健咨询等服务，加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。

　　3.1.4 组织领导一节中提到：a、健全工作机制：教育、公安消防、卫生计生、国土、住房城乡建设、人力资源社会保障、商务、税务、金融、质检、工商、食品药品监管等部门要各司其职，及时解决工作中遇到的问题，形成齐抓共管、整体推进的工作格局。b、开展综合改革试点：国家选择有特点和代表性的区域进行养老服务业综合改革试点，在财政、金融、用地、税费、人才、技术及服务模式等方面进行探索创新，先行先试，完善体制机制和政策措施，为全国养老服务业发展提供经验[1]。

　　3.2 《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》国发[2013]40号文件也有这样描述：加快发展健康养老服务。a、推进医疗机构与养老机构等加强合作。在养老服务中充分融入健康理念，加强医疗卫生服务支撑。建立健全医疗机构与养老机构之间的业务协作机制，鼓励开通养老机构与医疗机构的预约就诊绿色通道，协同做好老年人慢性病管理和康复护理。b、发展社区健康养老服务。提高社区为老年人提供日常护理、慢性病管理、康复、健康教育和咨询、中医保健等服务的能力，鼓励医疗机构将护理服务延伸至居民家庭。鼓励发展日间照料、全托、半托等多种形式的老年人照料服务，逐步丰富和完善服务内容，做好上门巡诊等健康延伸服务[3]。

　　3.3 《关于做好政府购买养老服务工作的通知》财社[2014]105号文件明确提出：a、坚持需求导向，注重创新机制。以老年人基本养老服务需求为导向，将政府购买服务与满足老年人基本养老服务需求相结合，重点安排与老年人生活照料、康复护理等密切相关的项目，优先保障经济困难的孤寡、失能、高龄等老年人的服务需求，加大对基层和农村养老服务的支持，并逐步拓展政府购买养老服务的领域和范围。b、确定购买内容。政府购买养老服务内容应突出公共性和公益性，按照量力而行、尽力而为、可持续的原则确定。各地要全面梳理现行由财政支出安排的各类养老服务项目，凡适合市场化方式提供、社会力量能够承担的，应按照转变政府职能要求，通过政府购买服务方式提供方便可及、价格合理的养老服务。要根据养老服务的性质、对象、特点和地方实际情况，重点选取生活照料、康复护理和养老服务人员培养等方面开展政府购买服务工作。c、落实政府购买养老服务的工作责任。各地要高度重视政府购买养老服务工作，要建立健全政府统一领导、财政部门牵头、民政等有关职能部门协同、社会广泛参与的工作机制[4]。

　　3.4 相关政策参考 除了上述政策外，还有其他相关政策条文可以找到我们项目的合理合法支持依据。比如：国务院办公厅转发发展改革委卫生部等部门《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见》的通知，国办发〔2010〕58号（内容略）；

　　理清这些新文件后发现：顶层已经为我们的方案提供了政策保障，不存在人们一直认为的机制不健全的瓶颈。

　　二、项目介绍

　　1． 社区卫生服务模式简介

　　社区卫生服务是满足城市居民卫生服务需求的最佳方式。社区卫生服务作为一种社会公共产品，是政府实行一定福利政策的社会公益事业，政府等渠道投入的人、财、物等社区卫生服务的生产要素组合与使用方式决定了其产出效益，也就是国民健康水平的高低“政府办管”“院办院管”和“市场办管”等模式是当前我国社区卫生服务的典型模式。

　　1.1“政府办管”模式  “政府办管”模式是指社区卫生服务中心作为独立法人机构，由政府办政府管，属于政府组建的财政全额拨款公益性事业单位，履行其公共卫生和基本医疗等服务功能。该模式下的社区卫生服务机构，如东莞由各镇街政府成立专门的社区卫生服务管理机构进行管理，且多部门参与；北京2006年成立正处级全额拨款事业单位北京市社区卫生服务管理中心，负责社区卫生服务机构的管理。

　　1.2“院办院管”模式 “院办院管”模式是医院通过兼并、收购、政府划拨或者自办等方式取得社区卫生服务中心的所有权、经营权等，负责对所属社区卫生服务中心人、财、物进行管理，社区卫生服务中心为举办医院下属的非法人分支机构。该模式以深圳为代表，该市已经在全市范围内实施该模式。从经济所有制看，采取该模式的既有公立医院也有民营医院。公立医院如重庆市第九医院采取此种模式开展社区卫生服务工作。民营医院如深圳华侨医院举办了五家社区健康服务中心。

　　1.3“市场办管”模式 “市场办管”模式的特点是社区卫生服务机构由社会资本投资，自行负责运营管理。美国是此种模式的代表。据2003年卫生部对全国11个省、自治区和直辖市的抽样调查结果，公有制（国有和集体所有）占91.06%，非公所有占8.94%。国家多次出台相关指导意见，提出在构建城市社区卫生服务体系的过程中，要求打破部门垄断和所有制等界限，鼓励社会力量参与发展社区卫生服务。北京市海淀区2014年将全面推开社会资本举办社区卫生服务机构工作，预计2014年将新建30家社区卫生服务机构，其中社会资本参与的将不少于一半“市场办管”模式对卫生行政部门的医疗卫生服务监管水平要求较高，能做到对其医护人员诊疗规范和用药行为、医保使用等及时监管[5]。

　　由此可见，我们的社区医院“医养结合”试点项目，可以在上述三种社区卫生服务模式中选择一种，进行整合改进。

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　　2． 已有“医养结合”模式

　　创新“医养结合”新模式，必须了解现有模式作为参考。分述如下[6]：

　　2.1养老机构开设医疗机构  这种模式以北京市第一社会福利院和青岛市福山老年公寓为代表。但是，前者为公立一床难求，后者为民营入住率尚低。

　　2.2医疗机构开设养老机构  这种模式以重庆医科大学附属一院和河北医科大学第二医院为代表。但是，这两家均为有实力的三甲医院开设。

　　2.3养老机构与医疗机构合作  这种模式以中南大学湘雅三院与湖南康乃馨养老机构以及北京康泰医院与颐乐之家敬老院为代表。据了解，这种医疗机构与养老机构之间的业务协作机制比较完美，但仍旧是大型医疗机构和高端养老机构的合作。

　　由此可见，这三种方式共同点，都是“小众化”的“医养结合”模式，而我们希望做的社区医院“医养结合”项目，则想惠及大众，所以，要跳出已有模式的禁锢，寻找新思路。

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　　（未完待续）