基层医疗机构在急救中易发生医疗纠纷的环节

　　近年来，医疗执业环境进行性恶化，主要表现在医患关系紧张、医患纠纷频发、暴力伤医事件不断发生等方面。特别是基层医疗机构，在急诊抢救过程中，由于患者病情重且复杂、变化快，急救时易发生难以预料的情况。医务人员在急诊抢救过程中难免发生疏忽和纰漏，稍有不慎，即可引发纠纷。因此，探讨“基层急救”中有关医患纠纷的问题更加急迫和必要。

　　医护人员为完成急救任务，需遵循抢救原则和根据实际情况调整抢救步骤，通过协调分工，有序开展急诊抢救工作，挽救患者生命。这个过程的完成须高效、默契、精准的工作质量，而基层医疗机构中的医务人员难以在高负荷的工作环境中时刻把握各环节进程，故易发生纰漏，造成纠纷。其中最需引起注意的3个环节是院前急救、院内急救、患者转运。本文着重分析在这3个环节中可能发生的一些纰漏。

　　院前急救

　　应急响应环节急救电话常是抢救工作展开的信号和索引。如何通过电话在短时间内迅速掌握患者所处位置、病情危重情况、可能的诊断和推理其他需处理的危重情况，指导周围人群在医护人员到场前展开救助工作，分析现场所需的急救药物器材，是一通成功的急救电话所需获取的内容。但基层医疗机构却难以在这个关键环节中掌握全面、高“含金量”的资料，造成后续工作中出现所需药品器材不完备、医护分工不协调、抢救现场杂乱无序，导致耽误抢救时机，造成医患纠纷。

　　急救电话所包含的各种信息，对抢救工作的开展非常重要。但是有的急救电话接听人员不能迅速抓住信息要点，分析原因有3方面。一是患方人员由于紧张情绪导致语言繁复，无法扼要阐述，急救电话接听人员无法抓住核心，不能在短时间内对病情紧急度、危重度和大体情况作出判断。二是医方未掌握患方持续、有效、通畅的联系方式。三是医方对患方的求救内容不记录或记录不规范，一旦发生纠纷无资料证明。

　　急救启动环节从接听急救电话到联系救护车出诊，再到救护车到达患方所处位置，是个环环相扣的过程。这个过程的顺畅进行，可有效提高患者的抢救时机。但这个类似“烽火台”的串联机制往往受多种因素的影响：救护车急救反应慢，出诊不及时；客观因素制约行车速度，如：雨雪冰冻等自然天气状况、道路交通状况、出车地点不熟悉、交通阻塞、路途遥远等；车况差、机械故障或油料不足；患方求救心切，即使最快到达现场，也认为速度慢。以上种种情况都可能造成患方不理解，引发医患纠纷。

　　现场急救环节在初次接听患方急救电话时，医方就应将患方的各项要点信息记录完整，并由与患方直接通话的医务人员与出诊人员及时交接情况，让出诊医生做到心中有数。

　　同样，在现场抢救过程中，也有多方面因素导致抢救效率低，主要因素包括：医护人员对病情的判断不准确；急救措施不恰当，急救设备、药品不齐全；急救仪器设备使用不正确、不及时；未能快速建立静脉通道和使用急救药物；护士执行口头医嘱，没有严格执行“医嘱口头复述”制度，忙中出错。另外，在抢救过程中医患之间常因医患沟通不到位，且未签订“知情同意书”等文件资料，造成患方对医护抢救过程中某些操作和（或）药物使用的不理解。

　　院内急救

　　院内急救的关键在“急”，患者病情急，家属心情急，医护人员要争分夺秒地为患者进行抢救。因此，任何看起来“不紧不慢”“有条不紊”都可能被患者或家属看成是“延误救治”。

　　进行急诊抢救的医务人员必须养成说话快、走路快、动作快的“三快”习惯，让自己时刻保持敏捷的思维和行动力，避免说“等一会儿”，避免“过一会儿”再完成某些任务。让患方明确医方的态度和立场，与医护人员一起为救助患者而努力。

　　诊疗过程中，除了避免让自己看起来“漫不经心”之外，医护人员要特别注意防止出现以下情况。一是诊断不清楚，对于病情复杂患者，医护人员必须学会初步评估患者病情，专注于生命体征的维护，同时尽量快速、准确、有效的判断患者目前病情和可能出现的病情变化。必要时，需要多学科会诊，避免误诊。二是处置不及时，在会诊和行必要检查的同时，绝对不能忘记抢救，应把各种必要的措施同时用上。最重要的是，应该在岗的工作人员绝对不能脱岗，这里不仅指医生、护士、麻醉师，还包括检验、药剂，甚至水、电、气保障。在抢救生命时，任何一个岗位的脱岗，都可能引发医患纠纷，甚至延误抢救。三是硬件设备、药物供应不力。常见的有设备故障、药品短缺或过期。用于诊断、治疗、监测患者病情的设备（特别是氧气供应设备），必须保证完好。另外，配置有效、功能良好、便捷的备用设备非常必要。药品供应，特别是急救药品，必须供应充足，即使这些药品常因使用频率低而过期，也不能出现急救时短缺的情况。日常工作中，应经常检查急救柜（包括急诊、病区、手术室、救护车的急救柜）的药品是否过期，若有过期药品应及时更新。因为急救时若使用了过期药品，即使抢救成功，也可能会引发医患纠纷。

　　患者转运

　　不要忽视转运中常常引发纠纷的因素。例如，对患者病情评估不准确，对转诊风险不够了解；缺乏与家属高质量有效沟通，尤其需要向家属告知的转诊意义，商量转诊机构等；转诊准备不充分，对转运途中安全隐患，如途中路况、病情变化未做好前瞻性工作，一旦出现紧急情况，可能因与患方无法签订病情变化知情同意书导致医疗纠纷。

　　总之，在院前、院内急救和患者转运这3个环节中存在各种“陷阱”和风险，只有对这些可能出现纰漏的环节加以重视，才能高效、顺畅地与患方协同对抗疾病，避免纠纷。

　　（该文刊发于《中国社区医师杂志》2017年第5期）