在基层急救过程中，医务人员对高风险患者的识别意识不强是引发医患纠纷一个常见原因。很多医务人员秉承“一心赴救”的良好愿望，只顾施救，不顾前路有陷阱，不知不觉陷入医患纠纷。因此，医务人员应学会甄别高危患者，衡量本院医疗水平，合理处理患者，对患者尽能力范围之内的必要抢救；拒绝本院能力之外的危重患者，协助其尽快转到上级医院，接受更全面、细致、专业的诊疗。这是从根本上为拯救患者生命争取时间和减少纠纷的基本要求。

　　甄别高风险患者

　　急诊抢救工作，因本身的时效性、复杂性、危急性具有不同于其他疾病的高风险特点，整个抢救过程须“一鼓作气”“滴水不漏”，所以甄别患者疾病和意外的种类显得尤其重要。急诊抢救的病种千差万别，如何在初步诊疗的短时间内将患者归类呢？下面，笔者分享一些高风险患者的分类方法。

　　第一类：诊疗流程风险较高的患者。如需手术、麻醉、输血及血液制品、肿瘤化疗、血液透析、各种有创检查或治疗的患者都属于高风险患者。对于这类患者，基层医疗机构医务人员和硬件设备均不具备深入诊治、检查的能力和条件，已经超出基层医疗机构的诊疗能力，必须尽可能地稳定患者生命体征、实施基础必要初步处理的前提下，充分与患者及其家属沟通，尽快实施积极有效的转诊。

　　第二类：因患者的情况或体质特殊，进行任何诊疗操作都有较高风险的患者。如年龄＞65岁的老人或＜6岁的儿童，高敏体质患者，妊娠期妇女，患有高血压、糖尿病、冠心病等基础性疾病且近期病情控制不理想的患者……，原因不清的昏迷，基层医院没有检查能力，初步判断属于急腹症很可能需要手术而基层医院没有手术能力；长期求医用药效果不显著的等。医务人员必须对上述人群加以重视，一大发生危急情况，尽可能控制病情，转诊治疗。

　　第三类：特殊患者。这类患者往往被忽视。他们的特殊之处不仅在于危急病情，更在于他们所处的地域、身份、家庭的背景特殊、有“纠纷前科”、涉及第三方责任、有社会问题经历等。

　　合理处理高风险患者，严守报告流程、制度

　　一般的工作流程是：患者就诊，医生首先判断是否是高风险患者，若不是，按普通患者对待；若是，根据病情，实施有针对性、必要的救治和沟通，提出转诊建议。若患者或家属拒绝转诊，院方应即刻履行会诊、请示、报告上级领导，组织病情与风险评估，提出处理意见，再次评估患者病情并告知患方风险，尊重其医疗决策参与和知情同意等权力。若患方坚持不转诊，则患方须签署风险知情同意书，医方制定风险应急方案，严密监测病情，动态反复评估病情，适时与患者及家属沟通。医护人员须谨慎小心地严格执行各项规章制度、操作规范，不能有丝毫闪失，力争患者康复出院。

　　曾有一起纠纷，就是因医生对高风险患者的甄别和处理能力不足引起的。患者王某，男，15岁，以“昏迷原因待查”经急诊于2008年9月14日22：30收入院。家属代诉其乏力15d，昏迷2h。近15d来，回家即倒头大睡，隔日即通宵上网，未引起家长重视。入院前1d中午饭后离家，4h前进食方便面和矿泉水（同学述），曾呕吐（具体情况不明）。2h前，同学发现该王倒在路边昏迷不醒，伴抽搐、呕吐，遂通知其父母送入医院。入院后院方即向家属交代病情并书面告病危，同时给予患者持续吸氧、镇静、醒脑等对症支持治疗。急查随机血糖、心电图、心肌酶、肝肾功。次日0：45患者体温40.5℃，双手抽搐，立即给生理盐水+阿奇霉素0.25g静滴，物理降温。2:15，心率158次／min，血压170 ／110㎜Hg，R19次／min，2:25心率180次／min，R14次／min，立即抢救，03:40抢救无效死亡。其父母提出几点疑问：患者未行CT检查，病危未请上级医师会诊，无明确抢救方案。患方的疑惑究竟是否合理？

　　在这起纠纷中，医方到底做错了什么？我们着重分析一下。首先面对昏迷原因不清的患者，医院未全面考虑可能导致患者昏迷的因素，未进行细致全面检查，如怀疑脑出血未做CT检查。其次，院方对患者病情未引起重视，表现在未及时会诊、未制定完备的诊疗抢救方案、逐末忘本一味对症治疗而不深究病因。对患者病情变化未予以重视，患者体温、血压异常升高，心率突然增快（已经达到“临床危急值”），但院方未给予前瞻性预防措施。0：45体温突然升高，医护人员未向上级医师和主任汇报。患者死亡后医院未进行有效沟通。另外在医疗文书记录方面，院方存在不足，病情分析缺乏针对性、逻辑性，治疗缺乏特异性。

　　通过上述对高风险患者甄别的归纳总结，对急诊处理、规章流程的概述，以及曾经发生的惨痛教训，都警示着我们基层医务人员，在急诊工作中，甄别和处理高风险患者不容一丝疏漏。（该文刊发于《中国社区医师杂志》2017年第5期）