新医改近8年，很多难题尚未破解。特别是医疗资源配置不均衡，导致基层不强问题十分突出。为此，国家推出“分级诊疗”，并将“医联体”和“签约服务”作为两大抓手，企图解决这一难题。然而，面对基层的“弱不禁风”，似乎这两招也不行，老百姓不太买账。怎么办？

　　近日，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称《意见》），似乎可以看到一丝曙光。因为在医改中，只有医疗服务价格改革和医保支付制度改革才可以算得上真正能够起到搅局作用的。那么《意见》到底在医疗资源配置方面能够有多大作为，笔者就与大家聊一聊。

　　第一个问题：医保支付改革一直是我国医改的重头戏，其相关的政策动向总能轻易让业界一片沸腾。近日，国务院办公厅印发的《意见》，人社部进行了解读，业界更是议论纷纷，请问您如何看待此事？国家为何在当前发布该文件？

　　答：首先必须声明，这一次“沸腾”并不是“轻易”的，业界这次对《意见》议论纷纷充分说明这次出台的《意见》不同寻常。一方面《意见》少有的专业，少有的高水平，另一方面如果能够落实，必将对医疗资源重组和配置起到积极的推动作用，有效解决多年来多项政策“倒逼”无效的问题，因为这次出台的《意见》才是有可能真正调动医疗机构和医务人员积极性的文件。至于国家为什么在“当前”发布该文件？笔者认为，至少有三点原因：一是医改进入深水区和攻坚期，曾经很多政策难以撼动旧有体制，特别是对医疗行为和医疗资源配置的引导和制约无力，而且这一点已经成为严重瓶颈，二是医保基金面临空前压力，尽管国家投入不断增长，但老百姓看病贵看病难仍然严重存在，急需取得实质性突破，三是一些地方如福建（三明）、深圳罗湖、安徽天长等的实践已经取得明显成效，给医保支付制度改革奠定了良好基础。

　　第二个问题：根据《意见》提出的改革时间表，要求“各统筹地区要在今年9月底前制定具体改革实施方案”，“医保支付方式改革要在2020年覆盖所有医疗机构及医疗服务”。对于各地9月底前出台地方方案，您觉得是否时间太紧？为什么？地方在制定方案中需要注意什么以及可能存在哪些难点？

　　答：时间确实有点紧，这就好像考试答题一样，会的就省时间而且答的好，不会的就磨叽而且费时费力。当然，对于做这样一套很专业的题目，更需要的专业水平与能力。以笔者看，做好这套题，关键是政府一要舍得放权，二要学会运用市场化手段来推进医保支付制度改革，这也是地方政府在制定方案时需要注意的，也是难点。

　　第三个问题：而对于2020年覆盖所有医疗机构及医疗服务，结合过去医保支付方式推进的情况以及试点情况来看，您觉得是否顺利实现？所谓的“覆盖”，您觉得会是一种怎样的情况？

　　答：从之前医改推进的情况看，我对2020年覆盖所有医疗机构及医疗服务，不太看好，保持谨慎乐观。主要是对政府推进医改的水平不看好。很多简单的“题目”都做的很差，而这么难的一道题更是不容乐观。如果要说绝对不可能，也是不对的。因为缺乏一个标准。这就如同之前的医改评价一样，老百姓觉得不咋样，获得感差，而政府觉得不错。所以，估计那时的“覆盖”也只是“形式上”的，估计要达到《意见》设计的目标，也许会有不小的差距，不信，走着瞧。

　　第四个问题：《意见》提出，2017年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。您认为国家为什么要以按病种付费为主推行多元复合式医保支付方式？按病种付费的方式是否符合我国医疗现状？同时，多元复合式医保支付方式会以怎样的“组合”或姿态呈现？

　　答：从我国目前的医疗服务现状看，实施“以按病种付费为主推行多元复合式医保支付方式”也许是最适宜的，一是我国医疗服务同质化程度低，医疗机构、医务人员的服务能力、规范化程度差异巨大，二是按病种付费相对比较简单，主要是控制费用而不十分强调医疗过程和医疗质量的严格，所以就自然应该是“为主”，三是我国基本医疗保险追求的低水平广覆盖，门诊、住院、农村、城市均纳入医疗保障范围，要建立适应多层次最广大人群的医疗保障制度以及与之相协调的医保支付制度，就只能“推行多元复合式医保支付方式”。至于多元复合式医保支付方式会以怎样的“组合”或姿态呈现，《意见》已经给出了答案，即针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。重点推行按病种付费。开展按疾病诊断相关分组付费试点。

　　第五个问题：为了进一步推进医保支付方式改革，《意见》还提出了加强医保基金预算管理等配套改革措施。在您看来，这些配套措施的实施对支付方式改革有何作用？除此之外，国家还应如何在其他政策如分级诊疗、医联体等发力，以形成联动效应，推进医保支付方式的深化改革？

　　答：这次《意见》除了提出以按病种付费为主推行多元复合式医保支付方式外，还明确要加强医保基金预算管理、完善医保支付政策措施、协同推进医药卫生体制相关改革，这些配套措施亮点也不少，对于推进医保支付方式改革作用巨大，不可小嘘。如在“加强医保基金预算管理”方面，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。采取点数法的地区确定本区域（或一定范围内）医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，无疑将极大地促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。在“完善医保支付政策措施”方面，严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。这些新提法都将对促进医疗资源重新配置起到积极作用。

　　第六个问题：不论医保支付方式怎样改革，始终都不绕开医疗机构这一环节。在您看来，医疗机构，尤其是公立医疗机构在其中扮演着怎样的角色？结合当前形势，您认为医疗机构应该怎样才能在医保支付改革中扮演好自己角色？

　　答：尽管公立医疗机构在近年来数量少已经在逐步下降并被民营医院超越，但其服务量仍然占据80%以上的绝对主导地位，因此医保支付制度改革能不能顺利推行，很大程度上取决于公立医院的配合程度。所以，这个看起来很不错的《意见》最终落实是否不折不扣，还得看公立医院的脸色。而公立医院能不能顺应医保支付方式改革，一方面取决于院长的认识水平，也取决于院长的经营能力。另一方面取决于医院去行政化步伐，当然从目前情况看，对于公立医院去行政化，我很不乐观。退一步，就看中组部去年出台的《公立医院管理人员管理办法》的推进速度、力度。这个，我同样不很乐观。当然，一个好的院长，应该知道顺应改革，积极实现内部管理与外部市场变革，在变革谋求医院的发展。不应该被动应付，可以预见，谁顺应潮流，谁就能在变革中取胜，特别是在基本医保支付方式改革大潮中，是机遇更是挑战。

　　第七个问题：众所周知，目前各地医保基金都在吃紧，那么，据您预测分析，随着《指导意见》各项要求的落地实施，能否切实提高医保基金的使用效率，更好地发挥其作用？为什么？您对提高医保基金使用效率又有何建议？

　　答：如果《意见》能够不折不扣落实到位，一定能切实提高医保基金的使用效率，一定能更好地发挥控费作用，这一点我深信不疑。但我担心的是这个很专业很有水平的《意见》落实不了或走样儿。而为什么会落实不了或走样儿？有以下两方面原因，一是各级政府部门舍不得放权，舍不得转变观念。如《意见》提出：“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，一定可以提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变，但政府是否心甘情愿？二是各级医疗保险管理部门是否有能力去落实这个文件？因为《意见》给地方上赋予考虑很多“权力”与“责任”，如目标提出：2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。这里面两处提出“各地”“鼓励各地”，最终“按项目付费占比明显下降”，这可不是闹着玩的，涉及政府定价权的大幅度丧失和缩水，我们适应得了吗？基于此，更需要政府及其有关管理部门转变观念，推升科学化管理水平。

　　第八个问题：与此同时，作为调节医疗服务行为、引导医疗资源配置重要杠杆的医保支付，其改革无疑将对医疗机构，包括医生的用药等产生重大影响。请问，医疗机构，包括医生的用药等将受到何种影响，又会随之发生怎样的改变？

　　答：如果你是一位合格的院长，具有正常思维的医生，你一定能够读懂《意见》。如果你读懂了《意见》，你一定会自觉做到合理用药，这就是《意见》“调节医疗服务行为”的根本。不信你看：《意见》开篇就讲，医保支付是是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。新医以来，医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。“指导思想”讲，健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，就是要激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，“基本原则”提出，要建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。在改革的主要内容方面就是实行多元复合式医保支付方式。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。在“医保基金预算管理”方面，明确有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。采取点数法的地区确定本区域（或一定范围内）医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。所有这一切，都指向一个“省下的才是赚到的”。在这种明确的指向下，你还会不加节制的用药吗？

　　第九个问题：最后，从市场的角度来看，您认为，我国的医药市场将会受到哪些影响，发生哪些变化？诸药企会遇到怎样的挑战和机遇？其该如何生存、发展呢？

　　答：无疑《意见》的实施在极大改变医疗服务行为的同时，必将对医药市场产生极其深远的影响。这一影响首先会体现在目前广泛使用而且用量较大的“神药”上。所谓的“神药”起码有以下几个特点，一是适应症广泛但主治病症不明确，二是疗效不确切但价格很确切，三是当前很有“市场”，但未来不可预期。对“神药”目前比较官方的说法是“辅助用药”，而且很多地方都拉出了名单。如果《意见》能够真正落地，首当其冲的就是这些药品及其生产销售企业。那么企业怎么办？一是加强研发，找出自己能够治病的确切依据，让业界认可；二是主动放弃。三是转型升级。

　　（根据《医药观察家报》采访内容整理）