患儿李某，7岁，2010年5月26日，在幼儿园摔倒受伤。2010年5月26日下午就诊于某县级医院，诊断为：右肱骨髁上骨折并神经血管损伤（尺、桡、正中神经、肱动脉）。2010年5月26日21时30分行手术治疗，用克氏针交叉固定，右肘关节屈曲90°行石膏外固定。手术后第二天，患儿前臂内侧全是水泡，从肩到手又肿又硬。之后患儿的上臂、前臂疼痛，手指不能动，患儿父母找到医生，医生仅是抽水泡、用碘酒擦伤口，并没有诊断出骨筋膜室综合征，也未进行有效治疗。在住院期间2010年6月13日、14日，医院的医生陪同患儿到省级某医院诊疗。省级某医院没有对原告的患肢进行检查，没做特殊处理，让回医院观察。2010年6月18日上午患儿出院。患儿出院后，右手呈现典型的“爪形手”，先后到多家医院诊疗，诊断为前臂缺血性肌挛缩。

　　这个案子和其他案子不同的是，在手术后第二天，医生就发现了患儿的右臂肿胀、疼痛的异常情况。医生已经意识到了患儿右臂肿胀、疼痛是不正常的，但是不明白为什么会出现这种情况。医生一再和患者父母表示自己做过的骨折手术的患者，从来没有出现过这种情况。在住院期间医生建议患儿到省级医院去看看，医生也陪同患儿到省级医院就诊。虽然省级医院医生没有诊断出什么原因，但是作为县级医院的医生来讲，好像是已经尽到了责任。医生对于自己不明白的问题，及时建议患者到“大医院”就诊，并且已经到大医院进行了诊治。虽然出现了不良的后果，但是作为手术医生来讲，应当是尽职尽责的，应该是有责任心的。

　　《外科学第七版》中明确载明：伸直型肱骨裸上骨折由于近折端向前下移位，极易压迫肱动脉或刺破肱动脉，加上损伤后的组织反应，局部肿胀严重，均会影响远端肢体血循环，导致前臂骨筋膜室综合征。如果早期未能作出诊断及正确的治疗，可导致缺血性肌挛缩，严重影响手的功能及肢体的发育。在对肱骨裸上骨折的诊治中，应严密观察前臂肿胀程度及手的感觉运动功能，如果出现高张力肿胀，手指主动活动障碍，被动活动剧烈疼痛，挠动脉搏动扣不清，手指皮温降低，感觉异常，即应确定骨筋膜室高压存在，应紧急手术，切开前臂掌、背侧深筋膜，充分减压，辅以脱水剂，扩张血管药等治疗，则可能预防前臂缺血性肌挛缩的发生。如果已出现5P 征（painlessness 无痛，pulselessness 脉搏消失，pallor 皮肤苍白，paresthesia 感觉异常，paralysis 肌麻痹）则为时已晚，即便手术减压也难以避免缺血性挛缩。

　　让人困惑的是，虽然《外科学》教科书上记载的是如此明确，并且要求，在治疗骨折时，应尽最大努力，预防和治疗这些并发症，但是为什么医生还是违反这些诊疗规范呢？

　　更让人困惑的是，医生已经发现了患儿术后右手臂的肿胀、疼痛的异常，为什么考虑不到是骨筋膜室综合症呢？

　　骨筋膜室综合症是骨折的并发症之一，患者术后的情况已经说明出现了骨筋膜室综合症，确诊的依据和治疗方法就在外科书中明确记载，医生只要翻翻书可能就解决问题。只要是医学院毕业的学生，就应该学过这些内容，即使现学现用，也应该诊断出，至少应该怀疑是出现了骨筋膜室综合症。如果医生去翻翻教科书，及时诊断出骨筋膜室综合症，及时进行手术，可能患儿的右手就不会残废。但是医生面对患者出现的问题却是一筹莫展，无能为力。所以，对于这个案件来讲，医生的错是肯定的，后来的鉴定也认定了医生存在的过错。

　　但是我们需要考虑的是，这个案件，就主观上来讲，医生应该不存在疏忽大意的情况，因为他已经发现了问题，也到上级医院检查了，从主观上来讲，已经尽力了。但是作为一个外科医生，连骨折的并发症都不清楚，好像有点说不过去。这个案件我们可以认为是医生的技术水平能力低，但是医生至少是大学毕业，经过资格考试，教科书应该是学过的，至少得有点印象吧？为什么医生已经发现了问题，在患者的右臂疼痛没有处理的情况下，容忍这个问题存在不想办法解决呢？或许翻翻书就能找到答案，但是为什么他就是不去翻翻书呢？这些都是困惑。但是就医生主观上来讲，好像是已经尽力了。这个案件虽然最终认定医生存在过错，医院承担了责任。但是这个案件出错的原因很难用疏忽大意、缺乏责任心去解释。所以，医疗过错的根本原因应该还有其他的因素，而不仅仅是疏忽大意、缺乏责任心这么简单。

　　（节选自《医患关系的密码》第一篇第一章第四节）