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诊疗范围限制与医保支付制度

作者: 秦永方 17年10月10日 阅读:8208 来源: 原创

  医保基金的有限性,与民众健康医疗的无限性和医院对收入的驱动性,随着人口老龄化加速,疾病谱变化,矛盾愈发突出和尖锐,医保支付制度改革已经大势可趋,实行同病同价不但有利于缓解看病贵,更加有利于节省医保费用,有助于推动分级诊疗缓解“看病贵”。


  一、诊疗范围限制影响基层服务能力


  1、诊疗范围限制,风险规避


  鉴于医患关系紧张,医疗秩序失范,医疗风险大增,由于基层医院诊疗范围受到严格的限制,导致很多可以在基层解决的疾病,向上转诊,导致病人就医不方便比较麻烦,造成医疗服务能力下降。在没有工资保障的前提下,为了生存还可以冒一些超范围执业风险,有了基本工资保障,风险承担医院下降。


  2、基本药品限制,病人流失


  由于基本药品制度建立,从基层开始,没有同步在全部医院推行,导致基层医院缺药现象比较严重,面对耐药形成的群体,面对患者的用药习惯,喜欢进口、新特药的心里,无药可用,导致看病宁可排队到大医院,也不愿增加麻烦到基层,导致病人流失现象比较严重。造成基层门庭冷落,大医院虹吸效应越来越强。


  3、医保基金控制,导致推诿病人


  医保及新农合支付预算及次均费用水平控制,导致基层医疗机构因为费用,向上级医院推诿病人,长此以往病人流向上级医院,引发大医院虹吸效应。


  4、专业人才缺乏,留人困难重重


  新医改对基层医疗机构,侧重物质投入,对人才建设投入不够,缺医少药诊疗范围限制,病源量不足,不能充分发挥医务人员的专业才能,留人困难重重。


  5、过分侧重公卫,忽视诊疗服务


  加强公共卫生责无旁贷,过分侧重公共卫生,一些地方甚至错误导向,


  工资已经保障,可以不看病或少看病,为了完成各种公共卫生集中力量,例如健康档案补资料把每个公民搞成被健康,资源错配极大的浪费了财力和精力,医疗服务能力的不足和下降,公共卫生与诊疗服务不能很好的结合,反而增加了公共卫生的实施的沟通成本,造成两张皮。


  二、医保支付政策“魔咒”


  1、现行医保支付制度的不足


  随着我国全民医保制度的建立,医保基金承担了更大的责任,需要保证民众基本医疗,社保部门想让参保人少花钱看好病,患者认为我交钱花医保的钱理所应当,而医院则认为看好病该花的钱就得花,因为医疗技术收费价格太低,可做可不做的检查都要做,既可防范医疗纠纷风险,还可以降低药占比,可用可不用的药尽可能用,因为医务人员的社会补偿机制(回扣)发挥作用。


  但是,随着我国老龄化的进程加快,疾病谱改变,医保支出压力持续增大,靠大幅度提高医保筹资水平不很现实,医保基金串底风险大增,收支平衡受到挑战。


  医保支付制度相继出现了多种并存的方式,包括总额付费、人头付费、病种付费、单元付费、项目付费等,按项目付费的优点是容易操作,最大的缺点是在目前的情况下容易产生过度医疗,导致医院收入增加,但病人和医保基金支付压力加大。预付制能有效控制费用,但根本的问题是治疗不足、道德风险,出现医院推诿病人现象。


  目前的医保支付制度的主要不足有以下几方面:


  一是由于医院分级不同,放开患者自由选择医院,结果导致医保患者选择更高级别的医院就诊,加大了医保基金支付压力,也推动了看病难和看病贵。


  二是医保支付制度不利于强基层,鉴于不同级别医院医保报销比例差异不大,没有建立有效的分级转诊制度作为医保支付先决条件,由于医保基金对大医院无法实行有效的调控和监控,大医院的虹吸效益占用了大量的医保基金,结果是通过压缩控制基层医院医保基金支付,不利于分级诊疗制度强基层。


  三是次均患者费用控制对医院不公,医院疾病病种不同,风险系数和疑难程度不同,导致看小病合适看大病吃亏,促使基层医院不敢接诊看大病,结果导致稍微病情重的不原意接诊,推诿都转出,反而进而推动看病贵和医保支付压力。


  三、医保支付制度改革


  随着我国全民医保制度的建立,民众对健康需求的无限性和医保积极性有限性以及医院对医疗收入追求的趋利性,三者之间的矛盾日益突出,一句话医保钱不够用,永远不能满足患者需求,也不能满足医院追逐收入的驱动,所以就能理解一系列医改新政剑指破除公立医院趋利性回归公益性,如何控制医疗费用快速增长成为医改的关注点。


  DRG成为医保制度改革的首选,


  DRG的指导思想是:通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定,达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理,迫使医院为获得利润主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付,有利于费用控制。


  DRG对医院进行总额预算管理和控制;其次,对住院病人,报销的方式是按病种组进行付费,对门诊,报销方式是按人头付费。最大的好处是,能有效控制诊疗费用,因为过度诊疗的费用必须由医院来扛。也存在风险,医院有可能为了控制费用,推诿病人,抑或是医疗质量受到影响。


  四、诊疗范围放开与医保同病同价支付破局


  1、诊疗范围放开


  放开主要包括,审批放开、诊疗范围放开、用药放开、检查设备购置放开等。鼓励社会力量及医生大力举办诊所,取消审批前馈控制,加强监管,不鼓励举办大型医疗机构,防止推动医疗机构成本困难,推动看病贵。诊疗范围放开非常关键,只要有技术和条件,基层医疗机构都可以开展,这是留住人才的关键。用药放开,让基层有药可用,通过用药负面清单监管。检查设备购置放开,只要有需求你可以购买,通过使用率和阳性率监管。


  2、DRG同病同价支付


  医保支付制度改革,基于行业平均成本测算而定的支付结算价格,按照病种的社会平均成本,实行同病同价统一标准支付,大医院诊疗小病种可能亏损的情况,促使按照功能定位接诊疑难大病,也提高了中小医院接诊本来可以诊治的疾病,减少逆向选择推诿患者的行为,通过经济行为引导推动分级诊疗,关键可以有效缓解看病贵。


  总之,医保同病同价付费,放开诊疗范围准入,对于缓解看病贵必将产生重大的影响。

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简介
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