2018年医改“第一枪”正式打响，多地发布“扩大按病种收付费范围的通知”，这一政策将会影响全中国300万医生。

　　一直以来医生圈里都有这种论调，医改更加严控医生了，医生利益保障不足，而没有医生参加的医改，不可能成功！但是，如果全部让医生来设计医改，所谓尽量满足医生的利益和诉求，医改就会成功吗？

　　不难看出，国家大医改已将医保控费作为非常严峻的任务来执行，而医保控费的主要政策有：医院控制药占比、医院医保总额预算控制、按病种付费。而这三个政策必须联合实施，否则反而会有巨大的问题。

　　1. 药占比指的是患者看病的过程中药品花费占总花费的比例，控制药占比的本意是希望控制医生过度开药，从而实现医保控费，但在没有实施总额预算和单病种控制的情况下，一些医生为了多开药多拿药品回扣，采用过度检查的方式开“大化验大检查”，以医疗安全为名，行过度医疗之实！

　　请问，以上如果让医生来主导医改，他怎么控制？靠批评与自我批评，思想品德教育和医德医风建设吗？

　　2. 2017年底，多地医院停用医疗耗材的消息接连传出，还有不少患者或医务工作者现身说法，由此引发了大众对于医保资金亏空、年底医院不看病不做手术话题的关注。

　　某医院的通知 ↓

某口腔科医生发的微博 ↓

某医生的爆料 ↓

　　医保总额预算指的就是先规定好每家医院一年能花多少医保，定好后这家医院这一年就只能用这么多，而一到年底，医院通常都会面临医保超支的问题，所以开始了各式各样的控制耗材控制手术的措施，表面上，不少医院都澄清说并没有停止临床必须用药，只是停用部分辅助性耗材，但是随着生活水平的提升，只使用“必须用药”和“基础耗材”显然是不能满足患者需求的。

　　但是透过这个现象看本质，其实在年底出现的这个情况，有没有之前各科室各医生为了创收和不可描述的利益驱动而产生的过度诊疗与用药呢？年关难过的时候，粗暴一刀切，展示如何影响临床工作，走向了另一个极端！

　　请问，以上如果让医生来主导医改，他怎么控制？靠批评与自我批评，品德教育和医德医风建设吗？

　　3. 按病种收费指的是按病种治疗管理流程接受规范化诊疗，这包含了从患者入院到达到疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用。

　　目前全国已有近三分之二的省份已经实施或正试点实施按病种收费。从已落实地区来看，实际推出的“看病套餐”有些地区能够覆盖多达200来种，其中多数为常见病。在药品零加成的政策下，按病种付费能够真正使得药品成为医院的成本，而不是创收的工具。

　　按病种付费，对医生的影响在哪里？

　　① 医生在进行处方时，不能再无原则开具高额的药品和耗材；

　　② 医生不能再随意处方众多临床效果不明确的辅助类用药。

　　有报道称某省采用技术手段监控十万医生的处方行为，引发了很多非议！其实这种系统一直都存在，合理用药系统是临床智能决策辅助引擎（CDSS）的一部分，只是其原来的初衷是帮助临床医生决策与避免明显诊疗差错的，现在用来干这件事！

　　可如果不加控制，让医生可以随意决定临床使用，即使我们相信大多数医生是好的，但从整体上如何解决这种不良行为呢？之前消息称上海浙江等多地出台收受回扣两千至五六千就会采用不同处罚措施的政策，引起了很多非议！

　　请问，以上如果让医生来主导医改，他怎么控制？靠批评与自我批评，思想品德教育和医德医风建设吗？

　　但是以上种种控费措施，其实也对规范行医的医生有着不小的压力。

　　患者的不理解：

　　——为什么不给我用这个药那个药？

　　——为什么不给我马上做手术？

　　——我以前一次可以拿1个月的药，为什么现在只给我开1周？

　　医院的不理解：

　　——说了要控费，为什么才年中，医保就超支这么多？

　　——什么？超支这么多，还想要绩效？

　　医生的苦：

　　——限制用药和手术，遇到不理解的患者，被打被骂的是医生。每到年底，冲锋陷阵接受患者劈头盖脸“攻击”的是医生。这些纯属躺枪，难度医生不想治好你吗？

　　——医生的工作是看病，结果现在为了控制费用，还要学算账。

　　——限制用药，可能会影响处方决策。按病种付费对于没有并发症，病程比较稳定的患者来说确实是好消息可以降低费用，但是每个患者的病情都不尽相同，如果同一种疾病每个人都按照同样的治疗标准和用药标准来进行的话，就可能会出现问题。

　　各类医保控费措施，确实有效的减少和避免了来自医患双方的过度医疗和过度用药，但是不可否认的是，也影响了部分优秀医生的处方决策自由度。同时，在“提高医疗服务收费”和“降低药品费用”二者之间未到达有效平衡的时候，医院和医生的利益又如何保证呢？

　　其实所有的限制性政策都是为了惩罚坏孩子而出台的，可不可避免好孩子也受到了巨大影响，但是只有抱怨不能解决问题，而有句台词也说得好，雪崩来临之时，没有一片雪花是无辜的。有大批医生说是因为医生待遇低，如果提高了待遇，就能高薪养廉，那会不会出现拿了高薪又继续过度医疗导致医疗经费进一步穿底的情况呢？如何监管呢？

　　我们应该看到，香港公务员的相对廉洁不完全是因为高薪，而是廉政公署独立的严刑峻法，而之前只靠内部监管的至暗年代，警察和公务员收黑钱是一个非常普遍的现象。前段时间去巴厘岛旅游，就有海关人员明目张胆要小费这一不可思议的现象！

　　就因为掺杂了医生自己的利益，所以谈起改革来就会避重就轻，但整个控费政策还在不断推进，不管是医保，还是医院、医生、患者，以及医药生产企业，都还有很长的改革道路要走。

　　所有改革从来都是“知易行难”的！往往按下葫芦起了瓢，医生，如果真的由你来设计医改方案，有什么系统性方法提出呢？

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