昨日拜读了朱恒鹏老师关于药品耗材取消加成后对公立医院收入和利润的影响，文中也驳斥了医生阿宝的一些意见。关于朱老师文中提到了两个重要论点：第一，公立医院政府拨款的预算软约束。第二，在垄断行为下医院行为调整，垄断者会根据支付的意愿和支付能力创收而不取决于成本，因此这并不会导致公立医院的亏损。

　　对于这两点基本原理Dr.2复习了经济学著作并深表赞同，不过从做医生10年到从事了6年的医疗行业，也进行了一些粗浅的行业研究，朱老师说的这两点的确是客观存在，也符合基本经济学原理，但是在具体操作中，仍然有些地方与实际情况不符，这里做进一步探讨。

　　第一点，公立医院政府拨款的预算软约束。

　　文章列举了一些事实，但考虑中国地域多样性，地方、人口和经济能力差别极大，城市公立医院分部及政府的拨付能力极不均衡。北上广深及富裕的省会城市政府拨款能够足额到位，因此公立医院可以从医教科研到民生预防角度向政府要补贴，并把这部分收入间接转移到员工薪酬上。但是还要考虑到有更广大的中等城市，东北、华北、西南地区的中大型医院、县医院很多地方财政能力不高，预算软约束不会无限增加，不但有天花板，甚至政府也会欠账赖着不给。

　　其实关于预算软约束，在整个中国经济发展不平衡的地方，由于年年社保、医保和各种民生开支加大，整个国民经济受各种因素还在低位徘徊，很多地方甚至在衰退，导致不少地方政府已经没钱，无钱可拨也就谈不上预算软约束了。因此当取消药品耗材加成后，很多公立医院的主营业务缩减，毛利缩减更明显，因为边际成本费用固定，人力成本甚至年年上涨。

　　第二点，垄断者凭借自己的垄断支配地位根据客户支付能力而非成本来确定价格。

　　这点Dr.2赞同但是要考虑医疗行业的特殊性，如果药品耗材加成全部取消，对公立医院的收入结构影响还是比较大的，这还因为大部分普通公立医院收入结构的调整范围是有限的。一个地区的高发疾病，患者流量在一段时间内是比较恒定的，而诊疗行为的弹性调整变化通常并没有那么大。不可能所有医院突然都做高水平的手术和治疗项目，即使毛利更高！或者来的患者都开一份大检查和CT磁共振等。

　　为了自己和科室创收，某些儿科大夫给每个发烧的孩子都开一个脑部CT，美其名曰预防医疗风险，这种无耻的事情毕竟还是少数医生所为！很多医生只是在合理的弹性区间内开一些药，用一些耗材，拿点回扣而已，干不出来极度没有底线的事情。

　　在比较长的临床实践中，各个地区都形成了诊疗和用药习惯。在相对固定的临床诊疗和行为规则下，取消了药品耗材加成不会让全部患者去外面自费买药，取消了耗材加成就也不会不用或者故意不顾临床实际少用耗材，当然中间会有比较大的弹性变化。

　　除了少数公立垄断支配地位的大型医院有全国患者流量支持，局部哪怕省会城市医院都做不到，何况患者总支付能力仍然有天花板，从宏观来说，在经济欠发达地区，创收能力还是有限。例如安徽中医药大学的附属医院，已经是合肥非常好的医院照样有骗保的情况，说明很多公立医院本身也步履维艰。

　　同时实践中因为有临床诊疗指南和临床路径的约束，也就是说医疗行为还受学术届的巨大影响和政府监管，而且严重不合规的过度检查和过度医疗，还面临医保拒付以及罚款的巨大风险！因为重医疗服务的准入壁垒和监管都是比较厉害的，不完全等同于自由市场化前提下，微观经济学中的垄断企业行为，可以为所欲为！所以会出现不同地区，不同等级的公立医院之间收支盈亏的不均衡；加上整个医疗支付方式的改革和民营医院的竞争，公立医院的原有盈利模式也要随之改变。

　　因此有些公立医院历史包袱重，设备人员老化，在原有医疗体系中这些医院可以支撑维持。当随着部分地方政府转移支付能力逐渐下降，减少拨款和补贴，同时把医改压力转嫁到一个个微观医院个体时，很多医院的经营形势将骤然恶化。

　　当然从另一个角度来看，很多垄断性公立医院即使在这种釜底抽薪的做法下，仍然是可以盈利的，但是这些医院不会立即这样做，因为如果马上改变，就恰恰说明之前的窟窿太大，反而坐实了改革的必要性，“一哭二闹三上吊”等凸显经营困难的程序性工作得走完，能要多少先要多少！

　　比如通常政府进行医院拨款，或医保部门对医院核定支付限额时，比较好的公立医院院长会进行全程核算和审查明细，会确保每年拨款总是花完不够，医保额度总是完成或者超额一点点。因为一旦今年实际完成额度比之前的少，上位者就会考虑下一年的医保额度持续减少，因此最理想的博弈状态就是：通常会保持比较稳定的额度或者逐年少量上浮，这样无论是上级拨付还是医保额度都会比较稳定或者不断增加。

　　堤内损失堤内补！当取消药品耗材加成后，很多公立医院最大的收入可能来自高级医师诊疗费，手术费、治疗费和多开检查检验了。

　　因此下一步的医疗监管重心，可能要防止大检查、过度检查、有创检查甚至是诊断性检查，还有对医保病人相对规范，逮住外地或自费病人猛宰，执行双重标准！这些会成为很多医院的无奈之举。对于很多垄断公立医院和具体实施者而言，他们更关心自己局部利益，不怕损害整体一万，只要自己能得一千，这种情况客观存在，不可能完全靠道德约束和行业自律的。

　　一团乱麻，错综复杂，这也凸显医改是一场异常艰巨的进程，从宏观到微观，整个国家政治经济发展不平衡，各种政策都会面临“按下葫芦起了瓢”的艰难局面。批评一件事情很容易，构建一个体系很困难，要考虑统筹、先后次序、可能面临的风险和挑战。

　　对于政策的评说，不能一出现问题就说政策不对改革失败。其实包括美国的奥巴马医改，由于出现过度支付，整个美国医疗体系也不堪重负。瑞士、德国和英国等国家直到今天还在医改。因为人民对医疗健康的渴望日益增长与有限的社会资源之间的矛盾不可调和。

　　药品耗材零加成的真正目的是：通过医院亏损和经济杠杆反向制约医院里面有经济利益的医生和厂家过度无效使用这些产品，更多是打击医药流通领域的腐败和商业贿赂，同时保障医保资金安全，避免过度医疗和节约医疗总费用，至于局部的冲突和反弹无关大局，我们对政策的长期持续效果拭目以待。