前言：安徽中医三附院骗保和浙江诈骗医保金事件的调查、取证、问责和 宣判的时间正好是国家启动国务院机构改革方案期间，其中新成立的国家医疗保障局的主要职责之一就是监督管理各项医保基金。所以安徽中医三附院和浙江骗保案件的严肃重拳处理，应该是相关部门所发出的一个很明确的信号和决心！

　　正文——

　　60多人骗取医保统筹基金，定性为诈骗案全被判刑

　　3月19日，宁波市江北区人民检察院就该院最近办理的一起倒卖医保药品骗取医保统筹基金诈骗案“以案说法”，提醒医保基金不是“唐僧肉”，而是给普通人看病治疗的“救命金”。

　　2016年10月，宁波市社会保险管理局通过智慧医保大数据分析，发现参保人员励某某配药频率高、数量大，配取的药品以治疗肝炎、糖尿病为主，与其本人及兄妹的病史明显不符，而这些却是街头药贩子热衷收购的药品类型。

　　经过对比分析后，社保局认为励某某的行为涉嫌骗取国家医保基金，遂报案。经调查摸底、侦查，警方查清了贩药人员的地下产业链，并实施收网行动，在宁波市江北、海曙、鄞州三区，先后抓获涉案人员66名。

　　这66名人员中，阮某、詹某、金某等十余个为药贩子；励某某等50余人是卖药人员且均为中老年人，是国家社保的参保人员。经查证，他们买卖的药品价格金额高达90余万元。

　　2017年10月，江北检察院将61名犯罪嫌疑人以诈骗罪全部向江北法院提起公诉。最终，阮某因犯诈骗罪被江北法院判处有期徒刑五年，并处罚金人民币二万五千元的刑罚，其余60名被告人均被判处五年以下有期徒刑或者拘役的刑罚。

　　医院骗保被暗访调查

　　1月18日，新华社报道了安徽中医药大学第三附属医院骗保问题。

　　当时，有知情人士反映，安徽中医药大学第三附属医院的医护人员、检查科室之间相互协作，长期肆意骗取国家医保基金。

　　记者通过暗访发现，在这家医院，只要有社保卡，得什么病、拿什么药、谁来体检，都可由患者“点单”。为了套取医保资金，该院医护人员在检查、诊断、住院等环节大肆造假。此消息在当时引起社会广泛关注。

　　骗保基本查实 启动问责程序

　　3月23日记者获悉，在查清该医院骗保事实的基础上，安徽省启动问责机制，包括安徽中医药大学第三附属医院党总支书记、院长在内的多名相关机构责任人员受到严厉惩处。

　　联合调查组调查认定：安徽中医药大学第三附属医院管理薄弱，法律意识淡薄，片面追求经济利益，医院诊疗过程中存在违规代刷社保卡、虚增门诊人数、挂床住院、特殊病造假等违法违规行为。安徽中医药大学对第三附属医院领导班子监督不够，未能有效履行主管部门监管教育职责，对事件负有领导责任。省、市医保经办机构对该院的医保经办监督管理不够，对事件负有监管责任。

　　根据调查结果，多名相关机构责任人员依法依纪受到严厉惩处：负有主要领导责任的安徽中医药大学第三附属医院党总支书记张景湖、医院院长何光远、医院副院长张铁铭分别受到党内严重警告处分，行政记过处分及撤职处分；负有重要领导责任的医院党总支副书记杨永晖受到党内警告处分；负有直接责任的医院医保办主任汪利荣等人受到撤职处分；同时对涉嫌违规的8名医护人员进行行政立案查处，其中情节严重、影响恶劣的予以解聘。

　　省、市两级社会保险局医疗保险管理中心负责人分别做出书面检查，给予批评教育。对其他涉嫌骗取医保基金相关线索，按程序移交公安部门处理。

　　在全省范围内对安徽中医药大学第三附属医院予以通报批评。同时按照医保管理相关规定，核减该医院医保统筹基金137万元，并按已查实涉案金额上限（5倍）罚款19.0575万元。

　　记者获悉，安徽省启动了立法程序，已制定《安徽省基本医疗保险监督管理办法》，即将颁布实施。通过全面建立医保智能监管系统，完善医保服务协议，充实社会保险稽核队伍等措施提高监管水平，依法打击医保欺诈违法违规行为。

　　安徽省人社厅、省卫计委、安徽中医药大学等有关部门将督促安徽中医药大学第三附属医院全面开展专项整改，整改完成后，有关部门组织检查验收，若仍达不到整改要求，将终止其医保定点服务协议。

　　新组建国家医疗保障局 看好管好医保基金

　　据调查，安徽中医三附院骗保和浙江集体诈骗医保金事件的调查、取证、问责和宣判的时间正好是国家启动国务院机构改革方案期间，其中新组建的国家医疗保障局是国务院的直属机构，为副部级，其主要职责包括拟定医保、生育保险、医疗救助等政策，监督管理各项医保基金，完善异地就医管理和费用结算平台，制定和调整药品和医疗服务的价格和收费标准等。

　　改革方案中提到，“将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。”

　　“医保局将作为主导对公立医院进行监管。”在全国政协委员、中国中医科学院西苑医院院长唐旭东看来，包括药品和医疗服务价格管理在内的多项职责纳入国家医疗保障局，将深刻影响公立医院的改革，他希望，未来的政策既能规范医生诊疗行为，又能尊重医务工作者的劳动成果。

　　饶克勤赞同这种观点。他表示，组建国家医疗保障局，将保障功能完整后，自然要加强对医疗服务过程的监管，如“医院药品采购、医院服务提供，收费价格、医务人员薪酬等等。医保是埋单的单位，如果没有整合，怎么监督费用是否过度？怎么认定药品是否虚高定价？ ”

　　此外，在全国政协委员、首都医科大学宣武医院神经外科首席专家凌锋看来，以往，国内医保面临的最大问题是骗保、诈保，如果将覆盖我国城乡人口的三种基本医保制度进行统一管理，或能利用区块链、大数据、人脸识别等技术方式，遏制骗保、诈保的情况，“钱就能真的用在刀刃上了。”

　　“医保局的出现，面对的正是深化医疗改革中的难点和问题。”饶克勤表示，新医改最突出的成绩是基本医疗保险覆盖13.5亿人，织就了世界上最大的社会保障网。但由于不同保险制度存在差异且管辖单位不同，这个保障网就需要变得更加公平、高效，“核心是在制度安排上进行统筹，在组织实施过程中，尽可能减少效率不高、‘扯皮拉筋’的现象。”

　　“成立国家医疗保障局能更好地推动三医（医疗、医保、医药）联动。”吴明表示，以往一个文件的出台和工作落实，需要相关职能部门达成共识、相互协调，如果出现各部门目标、工作重点和对问题的认识不完全一致时，容易出现效率低下、部分改革措施不能够完全落地等状况，“现在相关职能统筹到一个部门，减少了协调成本，将有利于推动改革落地。”

　　据财经杂志采访多位业内人士看来，新机构的设立将散落于各个部门的医保相关职能整合起来，将拥有不同职能的各部门的关系理顺，能解决过去各个环节的衔接不畅和政策冲突，更好地发挥行政管理效力。

　　此外，新机构有利于理顺医保部门和医疗机构的关系，调整催生了一个集中的付费方，并能借此推进医保支付方式改革。

　　中国社科院公共政策研究中心副主任王震指出，新的国家医保局把原本几个涉及付费的医保机构合并在一起，极大地提高了医保作为付费方的议价能力。“原来和跟医院的谈判过程中，医保不占优势，医院花多少，医保就得付多少钱。”王震说。