人口老龄化

　　只有专业的医院和专业的养老院真正从功能上全面衔接，强强联合，老人们才能得到实惠。医养结合的“最后一公里”，其实就是老人与医院之间的距离。

　　2017年，清华大学附属北京清华长庚医院开始探索以全科医疗服务与机构养老为基础的医养结合模式。该院全科与健康医学部部长王仲认为，只有专业的医院和专业的养老院真正从功能上全面衔接，强强联合，老人们才能得到实惠。医养结合的“最后一公里”，其实就是老人与医院之间的距离。

　　生活质量不亚于生死

　　“经常说看病难，其实老人看病才是最难的。老人是看病最频繁的群体，比如患有高血压、糖尿病等慢性病的老人，14天就得到医院开一次药。对于高龄、失能和半失能老人来说，去医院本身就困难，需要家属陪伴。同时，老人往往患有多种疾病，需要在多个科室之间奔波。”作为一名从急诊大咖转型的全科医生，王仲说，以前关注的是患者生死，现在更加关注怎么让患者生活得有质量，医养结合工作便是如此。

　　为了尝试解决上述难题，结合国家医疗上门服务的相关政策，清华长庚医院通过信息系统，在距离该院不到3公里的天通苑国际养老机构开设“全科医学科远程诊间”。将全科医学科门诊“搬”到养老院，医生定期出诊，降低老人就医难度。

　　“同样是利用互联网，不同的是我们走到前台，和老人面对面进行‘望触叩听’，医院所有诊间功能都能在养老院实现，老人看病和在医院看病发生的费用完全一致。”王仲说。

　　据介绍，清华长庚医院与天通苑国际养老机构建立虚拟专用网络（VPN）和远程桌面连接，将医院的挂号信息、诊疗信息、处方信息、检验结果等信息协同共享。医生开出检查单，经在养老院内护士采集标本，再由养老院专业护士统一将标本配送到医院。检验结果出来后，医生可以在养老院内进行检验结果查询、打印结果。在该服务过程中，实施“先诊疗、后付费”的模式，缴费和取药同样由养老院专业护士完成，最后送药到老人床边。如果需要大型仪器设备检查，清华长庚医院为养老院老人开通绿色通道，由养老院负责交通、人员陪伴老人到医院进行检查。

　　既治疗身体 又开解心灵

　　每周三早上8时，王仲都会准时出现在天通苑国际养老机构的诊室。平均一上午的门诊量约为30人次，和他在医院的门诊诊疗量基本一致。

　　这家养老机构的入住老人平均年龄85岁，最大的100岁。完全能自理的老人约占20%，其余均为失能、半失能以及失智老人，均有多种疾病共存。王仲说，老人们看病基本有3种诉求：身体患有疾病即临床需要，有心理需求需要“话聊”，以及开药。

　　由于患者年龄大，反应语速相对较慢，王仲怕老人听不清楚，总是很大声、耐心地交流，还时不时把养老院的爷爷奶奶逗得哈哈大笑。清华长庚医院和天通苑国际养老机构合作后，为养老院的每位老人建立健康档案。由于对老人病情熟悉，针对每位老人的具体病情、性格，王仲会自由切换“聊天模式”，对焦虑的病人多安慰，对病情漫不经心的病人多提醒，对需要住院治疗的老人及时帮忙联系医院。

　　诊疗过程中，王仲还常常开启“绘图模式”，用通俗的语言、画图的形式给老人们讲解病因、病理。每次周三出诊，都有一群老人“围观”。用老人们的话说，年纪大了最关心的就是健康问题，他们最爱听王大夫讲科普，所以每周最盼星期三。除了每周固定时间出诊，王仲跟养老院的许多老人都加了微信，建立起“黏性”联系，老人有健康方面的问题可以随时跟他沟通，如同自己的家庭医生。

　　提供实实在在的帮助

　　记者采访当天，王仲的第一位病人是84岁的田奶奶，退休前是清华大学计算机系的老师，有20多年的高血压病史，肾脏不好，伴随睡眠不好等症状。“以前去医院看病，得挂一个心脏科、一个肾科，再挂一个神经科。运气不好的话，还不一定同一天都能挂上；运气好都挂上了，也得在医院呆上一天。年纪大了腿脚不利索，每次去医院都触头！”田奶奶说。

　　现在，田奶奶高兴地说：“王大夫来养老院坐诊，直接把药就给我开了，哪不舒服直接就看了，实在太方便了。”

　　刚为田奶奶开了药，住在养老院的林奶奶推着坐在轮椅上的老伴张爷爷走进诊室。看见王仲，张爷爷笑了，口水也流了出来。王仲一个跨步上前，赶忙用垫在老人胸前的毛巾给老人将口水擦干净。

　　70岁的张爷爷患有多系统萎缩，不仅完全不能自理，而且呼吸衰竭。老伴不放心张爷爷一个人住养老院，两年前二人一起住了进来。由于张爷爷病情越来越严重，今年元旦做了气管切开手术。现在套管的卡头有些松动，老人不知道怎么处理。林奶奶说：“如果王大夫不在这儿，出了这种情况我们该问谁？到了医院该挂哪个科？要把老伴送到医院需要几个人？”

　　天通苑国际养老机构护士赵玉杰是一位退休护士。她告诉记者，通过远程诊疗、全程管理，能够控制老人的多重用药。另外，养老机构和医院合作的模式还可以避免老人在大医院压床，比如入住该养老院的一位92岁患有嗜酸性粒细胞性肌膜炎的老人，双腿肿胀得厉害。清华长庚医院为其开通绿色通道进行康复理疗，一周后出院，又回到养老院继续康复。

　　为了了解这种模式是否能实实在在帮助到老人，探索一段时间后，王仲和其团队做了相关研究。该研究以2017年5月1日~2018年3月31日期间居住在天通苑国际养老机构的65岁以上老人为研究对象，最终纳入78位老人。结果显示，医养结合模式可有效满足机构养老老年人的医疗需求和健康管理需求，减轻老人就诊压力与不良用药，解决老年人看病难，降低总体医疗费用支出。

　　具体来讲，开诊前到开诊后，78位老人每月到医疗机构的就诊次数从140人次降低到93人次；月急诊就医次数从5.6诊/人降低到1.1诊/人；不明确就诊科室就医次数从4.2人次降低到0.4人次；平均门诊挂号科室数从3个降低到2个。养老机构月陪送老人就诊次数从21次降低到6次；养老机构使用外送医疗服务人力从64人次降低到17人次。

　　研究同时显示，基于全科医学的长程慢病管理在老人中起到了明显效果。开诊前到开诊后平均用药品种从每人7.8种降低到每人5.4种，高血压控制达标率从61%提高到79.6%；糖尿病控制达标率从77.5% 提高到82%。人均单次就诊费用（去一次医院的费用）由之前的682.3元/次，降至312.6元/次；78位老人月总支出医疗费用由9.6万元降至3万元。

　　发挥医疗和养老双方优势

　　在一年多的摸索中，这种互联网+全科医学医养结合模式也遇到了不少困难。王仲说，虽然该院全科医学科申请了上门服务，算是合理合法，但目前还不能收取费用。长此以往，这一模式如何持续，医生的劳动价值又如何体现？

　　另一个困难是专业医疗资源短缺。“老年人往往多种疾病共存，这些病横跨多个科室而且往往并发，需要医生精通全科医学。然而，现实情况是我国现有的全科医学人才，面对庞大的养老市场根本只是杯水车薪。”王仲说。

　　“这种模式的实施，还有一个关键环节就是物业服务。”王仲说，以居家养老为例，“421”的家庭结构使得很多子女没有足够的精力和时间陪老人到医院看病。机构养老医生走进养老院现场出诊，然后在医院内完成化验、拿药等环节，这中间的衔接，其实给物业服务提供了宝贵的机会。在天通苑国际养老机构，这个服务是由护士完成的，但一些养老机构没有这样的人力配置，物业服务人员可以发挥更大的作用。

　　王仲认为，应建立一支专门的服务团队，政府给予扶持，家属提供一定的费用，如此可以帮助更多老人，缓解子女的压力。

　　“探索实行医养结合的养老模式，即有病治病、无病疗养、医疗和养老相结合，其优势在于整合养老和医疗两方面的资源，实现社会资源利用的最大化，在惠及老人的同时，也有助于促进养老机构和医疗机构的互利与双赢。”相关专家指出，这种以全科医疗服务与机构养老为基础的医养结合模式比较容易复制，但需要三方面的支持：首先，需要医院和养老院支持。该模式没有增加医院的诊间，也没有更多耗费医院的资源，为医院带来了诊疗量，养老院也因为增加了医疗服务而“加分”。其次，医生要有动力，这就需要通过政策支持、激励机制的建立，鼓励医生积极参与。同时，还要有技术层面信息系统的支持和安全保障。

　　作者：甘贝贝 孙梦