随着《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发〔2016〕78号）、《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）等文件的出台，分级诊疗与医联体政策逐步深化。不少城市出台了严厉的医保报销政策，拉开了不同级别医院的报销比例，医疗市场格局逐渐发生变化：三级医疗机构服务量及占比下降，二级医疗机构、县级医院上升。普通病、常见病分流基层，县级医院外转难度变大。

　　此外，医联体尤其是县域医共体的形成，以及“90%不出县的”政策共同导致了医疗市场分割。

　　对三级医院而言，分级诊疗与医联体政策将产生重大影响：

　　中介转诊的难度更大、成本更高。

　　医院对区域外的辐射能力受阻。

　　在此背景下，垂直及横向整合行业资源、建立紧密型医联体成为突破市场分割、提高医院品牌影响力和市场占有率的重要途径：

　　以所在区域为中心，加快垂直整合，实现区域内医疗资源优势互补、合作共赢，确立区域龙头地位，实现自身医疗资源优化配置、扩大市场影响力。

　　三级帮扶、四级联动，加强医疗资源下沉，形成四级医联体，抢占县级医院市场。

　　1、区域医联体

　　区域医联体是整合区域内三级、二级、一级医院，构建起区域疾病防治服务网络，提高医院在基层的覆盖率、渗透率以及群众享受优质医疗服务的便捷性。

　　从“大健康”理念出发，在三级预防理论和全生命周期理论的指导下，三级医院加强与基层医疗机构在健康教育、疾病预防、早期筛查、防治结合、健康管理等方面的分工合作，覆盖健康人群、高危人群、患病人群，共同完善区域居民的健康服务链、提升居民健康水平。

　　真正实现诊前、诊中、诊后全流程的健康管理。诊前通过健康教育等方式扩大影响力，通过疾病筛查、危险评估发现患者或潜在患者，也是提高患者依从性，尽快开发病源的重要途径。诊中通过先进的治疗手段，最大化满足患者价值。诊后通过康复、健康管理提高患者健康水平、提高口碑和复诊效应。

　　三级医院与基层医疗机构相结合的模式，急慢分治，有利于专科医生与基层全科医生优势互补，加强对基层网络的控制。

　　2、县域医共体

　　三级医院通过三级帮扶、四级联动，提高对县级医院对口帮扶力度。医院通过与县域共同体签约，建立由市级三级医院、县级医院、乡镇卫生院、村卫生组构成的四级医共体，通过县级医院辐射区域覆盖所有乡镇、乡村。

　　主要方式是托管或选取优势专科建立专科合作关系，实现检查互认。

　　相关案例——安徽省天长市县域医共体

　　近年来县域医共体改革开始在一些地方得到积极探索，其中以安徽省推动县域医共体改革较为典型。2015年上半年，安徽省在省内15个试点地区启动县域医共体改革工作，天长市是其中代表。

　　目前，天长市共有2 家县级公立医院（市人民医院、市中医院）、14 个镇卫生院（20 个分院门诊部）、2 个社区卫生服务中心、163 个村卫生室和5 家民营医院。

　　其县域医共体具体做法主要包括：

　　组织结构

　　天长市在构建松散型医共体模式的基础上，设计了3个医共体。在市医管会的领导下，县域医共体牵头单位与各成员单位签订协议，成立医共体理事会作为决策机构。县域医共体实行医共体理事会领导下的分院院长负责制。

　　利益分配机制

　　按人头总额预算包干。该市新农合和城镇居民医保基金在预留10%的风险金后，其余按各医共体辖区内的人口数划拨给牵头医院，年底核算，超支不补，结余留用。年底结余会在医共体内部按6∶3∶1的比例，在牵头医院、辖区内乡镇卫生院和村卫生室之间分配。

　　人员建设

　　建立统一、灵活的人才管理机制，由医共体理事会统筹安排内部人员的培训、进修、考核、晋升、调资等事宜。县级医院的备案制人员中设置3%左右流动岗位。基层医疗卫生机构设置占用编制人员中5%左右的流动岗位。

　　信息化平台建设

　　统一搭建了信息化平台，完成了检验中心、影像中心、消毒中心、病理、心电等项目的建设，并全面对医共体内成员开放，实现了CT、MRI、DSA等大型优质医疗资源在医共体成员单位内共享。开通了上下转诊平台以及开展远程医疗。

　　分工协作机制

　　县域医共体在明确各医疗卫生机构各自功能定位的基础上，制定了双向转诊制度；在县域内开展家庭责任医生团队签约服务。

　　医疗服务模式

　　积极推进防治结合，构建由县级公立医院、基层医疗卫生机构和专业公共卫生机构组成的健康管理网络，实现一体化卫生服务提供。

　　县域医共体政策改革推行一年后，成效显著：

　　医疗服务能力提高。2016年上半年，基层医疗卫生机构的门急诊人次数同比上升5%；住院人次数为同比上升9.50%。2016年市人民医院三四类手术占比同比提高16.2%；微创手术占住院手术比例增长7.5%。

　　医疗效率提高。2016年县域外就诊病人数同比减少2%，占用医保资金从28%下降到22.5%；市人民医院平均住院日缩短了2.18天。

　　医疗费用有效控制。2016年市人民医院住院次均费用和门诊次均费用增幅同比下降4.27、6.20个百分点。

　　3、专科联盟

　　根据医院优势专科资源，以重点专科为龙头，以专科协作为纽带，以三级医院为牵头单位，组建省市级若干特色专科联盟，形成补位发展模式，重点提升重大疾病救治能力，发展急危重症和择期手术。

　　重视建立联盟内急救绿色通道，搭建起省市级专科危急重症急救网络，促进疑难危重病人快速转运到医院救治。

　　本文作者：肖思，九鼎医院管理顾问咨询师。