导读

　　本文节选自四川大学华西医院院长助理程永忠教授在“清华长庚医疗改革发展论坛”上的演讲报告

　　绩效制度其他老师讲的比较宏观，我今天讲比较实在的地方，怎么给医生发钱。但首先是基于一个合理的人事制度，华西从2005年到2007年完成了人事制度改革，建立了基于岗位管理的新型人事制度，两年时间。从2007年到2012年，花了5年的时间，完成了不同类别、不同系列、不同层级人员的薪酬分配体系。

　　当然，从做好绩效来说，开源节流，非常关键，而医生就是开源的关键，我非常同意我们长庚专家谈到的这一点。医院要发展，医院的质量要做上去，医生是关键。所以，医生是整个医院业务发展的火车头，龙头，怎么通过绩效制度鼓励医生愿意多做、愿意做好，这是医疗质量安全以及医院发展、学科发展的关键所在。

　　2005年，我们新一轮的人事制度里面建立了分系列、分类别、分层、分级人力资源管理体系。2005年改革之初，有3346张床，工作人员6700人，这么庞大的一个机构，怎么去做好人事管理，这是非常敏感的领域，就是非常考验的一件工作。结合到我们院的情况，因为是教学医院，我们有医疗教学、科研、行政、后勤保障，所以我们建立了分类别、分系列的人事制度，我们分为五大系列，医疗、教学、科研、行政、后勤保障。由于临床大夫也要做研究，也有教学怎么办？所以我们按照五分之四或者全职，做教学就是属于教学系列，属医疗就属于医疗系列。而我们的科主任、护士长属于专业技术，医疗卫生系列，有1/5职责做管理。

　　下一步建立分层、分级的体系。6700人，这么复杂，所以我们分为三层：一是核心层。就是学术学科发展的决定力量。最后一层就是基本层，不决定质量和效益的，包括所有的规培的学员、员工，中间决定质量和效益的就叫骨干层，没有编制的骨干层就叫中间层。基本人多，规律很简单，骨干层人少，规律也简单，最复杂的就是中间层，我们细分为若干级岗位。其中，医生分了12级，按照职称和任职年限划分。我们在做人事和分配改革过程中，参考和借鉴了长庚的医师费制度，一个是年职积分、科类贡献，还有一个收入积分，体现了医疗服务。我们没有照搬长庚的医师费制度，我们设置了岗位制度，体现了医疗和教学整体情况。我们在后续的改革过程中，护理细分为23级，行政后勤细分为35级，每一级都有非常明确的任职资格、准入条件、职责以及量化的考核标准。

　　每一级到底设多少岗位，12级医生，每个科到底一级、二级、三级设多少，我们根据前三年的业务情况以及今后五年的规划，结合到现有的人力资源的年龄和职称的情况进行科学设岗。可能这个科有5位教授都符合二级教授的资格，但是我们只设2个岗位。那就要PK，PK就会有评分，所以我们也会有一些指导性的原则，怎么评判他。因为这涉及到岗位的问题。

　　岗位说明书，这是整个人事改革当中的关键。岗位管理除了准入条件职责以外，最重要的是考核标准，这个标准一定要量化。比如这是我们骨科第九级主治医生的岗位职责。9级岗位意味着是主治医生9年以上，这个岗位有医疗教学科研管理的责任，但是具体的工作量化指标，比如门诊，一年至少应该有1200人次，手术150台，当然手术的分级，怎么去做，当我们谈到具体的分配，会通过RB、RY的系数进行体现，10以下属于小型手术，10-20的属于中性手术，20-30属于大型手术，依此类推。包括科研和教学都有量化的考核指标。这是职工的申报表，这是以科室为单位组织职工的述聘。最后由院长、科主任和每一位医生签订岗位任职书。

　　基于医疗组长负责制的岗位管理

　　我们在2007年启动了医师的医疗组长负责制的改革，医疗服务最重要，医生是关键，所以我们从2007年建立了医疗组长负责制的管理架构。所有的资源按照医疗组来配置，所有的质量指标、效率指标、费用指标全部按照医疗组、按照医生个人进行考核。当然，奖酬金也逐步按照医院直接发到每个医生手里，依次分配考核。

　　哪些医生能够做组长，这个非常重要，就是组长医生制。由于我们医院有医疗、教学、科研等等各个职称系列，科研做得好，教学做得好，评了正高，不一定能作医生的组长，作医生的组长必须要有足够的临床经历，包括规培的时间、专科医师培训的时间以及在这个专业从业的时间，由授权委员会确认，必须保证足够的临床工作时间。所以，目前对于华西医院来说，最重要的是526个医疗组长，但是我们有资格的接近600人，所以组长做得不好，就可能被取消授权，被别人顶替。所以，组长也会有压力。

　　做得不好的组长，可以终止授权，这个终止可能是整个岗位的终止，不能当组长，也可能是分项，比如大型手术不能做，三线抗菌药品不能用。在人力资源配置方面，每个组至少有一个组长，然后会配备副组长，配备副组长不是每个组都配，会根据情况。然后是住院医师，住院医师由规培的住院医师进入临床的研究生和进修生来担任，当然每个组根据床位多少，会有配置的标准。

　　去年我们调整以后医疗组的配置原则。2007年我们在做这次改革的时候，花了半年的时间，把美国、香港包括我们国家台湾地区、英国，各个地方的一些好的经验拿来参考和借鉴，到底一个医生一个医疗组工作量怎么确立，医疗、教学、科研这么复杂，急诊会诊、援外的工作怎么整合。当然最后把这些参数全部统和到床位上，8-10床设立一个医疗组长（外科），内科12-15床设立一个医疗组长，慢病科15-20设一个医疗组长。这样保证医技资源和医生资源和床位资源的协同，比如为什么我们外科要8-10床设一个组长，因为外科平均住院日7天左右，一张床可能一个月要收4-5病人。但是手术间有限，一个医生只有两个手术日，床太多，收的病人很多，没有办法手术，就会形成制约。

　　所以，我们会有这样的考虑。每个科情况都不一样，所以每年我们会根据每个科的情况去做分科的人力资源配置规划图，比如这是胆道外科，这是2009点的情况，有7个医疗组，可以看到7个医疗组职称和任职年限不错，但是有一个6年以后要退休，所以我们配备了助手，这叫接班人计划。主任兼由学科的任务，所以配一个助手，有一些专有技术AB角，叫替代岗位计划，不同的科有不同的配置，要增加组长的岗位，一定要增加床位资源才可以。所以，到2012年开了分院，有了新的床位，就可以为他增加相应的组长。

　　最重要的是做好人力资源的中长期发展规划，所以我们要做5年每个科的人力资源的发展规划。通过5年的发展规划，来确定这个科到底需要不同层次的人员是多少。

　　手术改革。2007年完成人事改革以后，我们启动了手术绩效分配的改革，原来想用半年的时间完成，后来一做花了21个月时间，到2009年的3月才完成改革。这一次改革我们引入了体现医疗质量和安全非常重要的一些国际上公认的方法和指标。比如外科引出了RBRVS，内科引入了DRG里面体现疾病严重度的CMI。刚才很多专家说怎么衡量所说的大小风险难度，怎么衡量医生所说的病人严重程度，或者衡量一家医院设置的疾病严重度，其实我们可以通过这些客观的指标体系来评价。但是，要做到这些指标，需要有非常强的、好的基础才可以做到。

　　基于资源消耗（RBRVS）的外科医师绩效改革

　　RBRVS医院于1979年，怎么衡量一个医生作每一个服务项目投入的资源、风险和贡献。所以，通过长达6年的研究，最后提出了这样一个模型，从总的劳动、专科执业成本、专科培训机会成本认定医生的劳动价值。当然，总劳动是最重要的，每一个项目的总劳动包括服务前中后，从时间、脑力劳动、体力劳动，当然从承受的压力来判断。时间好测量，而强度较难测量，所以为了测定强度，发动了美国医师学会所有的医生们一起来做这个工作，采用比例尺度法，客观地评价。到1992年的1月1日，正式作为美国专科医师的付费标准。

　　从1992年开始，每年都要对这个项目和系数进行修订，从1997年开始，对整体的架构都会进行修订。RBRVS乘一个货币转换因子可以拿到当年实际的钱。通过后年几年修订，到2002年所有这三项评价的要素全部资源要素化，把医生买的保险全部包含进去。所以我们做这一项改革，就是想借助这个工具，但是美国的情况和大陆不一样，所以我们想，怎么能够把它合理的内涵拿过来，但是又要满足我们国家、我们医院自身的情况。因此，我们借用了2006年美国版和2004年台湾版的系数，拿过来，首先进行消化吸收和本土化。我们发动了所有的外科医生，首先是名称要标准化，原来一个手术名称不同的科、不同的医生写的都不一样，第一步我们花了半年，变成3803项标准手术名称库，医院有，只能有一套标准的手术名称库，有了以后，所有医生必须要用。

　　但是，物价收费只有1000项，又花了半年时间对应物价收费，再对应到RBRVS分类，前前后后花了一年半的时间。有了这个基础以后，分配很简单，刚才我们提到每个医生是不是12级岗位，有一个岗位系数，体现了长庚医师费制度里面科类积分和年资积分。医师费制度里面的收入积分体现在工作量，这时候用外科医生的手术难度系数来替代，这是一个综合性的体系。

　　所以每个医生要多拿钱，就是年资系数、岗位系数，成为你的手术难度系数。这个月500万的手术分配，整个点数是50万点，一共一点就是10元，这个医生做了2000点就是2万元，做了1000点就是1万元，相对客观、简单。

　　整个改革把二次分配变成N次分配，二次分配就是过去医院分到科室，科主任再进行分配，就会出现多劳少得、优劳少得的情况，不利于调动医生的积极性。现在有医生直接核发，85%的钱由医院自己算到每个医生直接发，15%由科室进行统筹。当然护士、麻醉同步考虑。在这个改革过程中，我们还有创造性的做法，采用了超额分段累进制。

　　（未完待续）