导语：荷兰的医疗卫生服务体系多年来在欧洲一直名列前茅，该国的医院管理水平也相对比较成熟。文章通过笔者的实地考察，分析荷兰医院的患者安全管理工作的内涵、具体内容和实际成效，并结合实际提出我国医院在这方面工作的改进方向和建议。

　　自 2005 年以来，在健康消费者组织(Health Con-sumer Powerhouse，HCP)发布的各项欧洲指标中，荷兰的排名全都位列前三甲，荷兰也多次荣膺“欧洲最佳医疗体系”称号 。受协和医院百人计划的资助，笔者有幸赴荷兰进修学习。荷兰的医疗机构普遍拥有完善的服务设施、先进的服务理念、舒适的内部环境以及严谨求精的工作态度，尤其在患者安全管理方面拥有完善的规章制度、浓厚的安全文化、严密的监督机制，值得中国医院借鉴和学习。

　　一、背 景

　　荷兰的医院管理部门致力于努力改善患者安全服务的系统性工作。除了有关的法律法规和一系列由质量驱动的认证活动外，荷兰所有医院都实施一个国家级的患者安全项目“预防伤害，安全地工作”(在荷兰语中简称为:VMS)。该五年计划(2008—2012)是第一次通过国家层面的患者病历资料回顾，学习荷兰医院的不良事件和潜在的可避免的患者死亡案例所发起的。通过对指导原则的遵循和应用，荷兰的医院针对10 项临床课题构建安全管理体系，目的是在五年时间内减少住院患者可预防性的不良事件。这 10 项临床课题分别为:患者术后的伤口感染、败血症、危重患者的早期识别与治疗、高风险药物的使用、急性心梗、混淆患者、用药安全、疼痛管理、脆弱的老年患者、预防肾脏损害的造影剂使用(最近新提出的第十一项课题:安全照顾生病的孩子) (图 1)。

　　安全管理体系(以下简称 NTA)中包含11 项基本准则:领导力、沟通、员工、第三方管理、患者参与、前瞻性风险管理、控制手段、改变管理方式、不良事件上报与分析、对报告和结果的监测、患者安全的改进。据统计，在2008 年实施该项目之前，荷兰的医院每年有2 000件左右可避免的死亡案例，其中交通事故方面每年有 700 件左右可避免的死亡案例。该项目启动后，2012 年荷兰的医院每年可避免的死亡案例降为 970 件左右。荷兰在患者安全策略方面的研究走在世界前列，已引起国际社会的广泛关注，并给中国医院的患者安全管理带来启示。

　　二、荷兰医院的患者安全管理经验介绍

　　2.1荷兰的患者安全管理体系

　　荷兰各大医院的安全管理普遍经历以下过程，即被动性的不良事件管理(报告—分析—改进)———主动式的安全管理———主动的风险防范与分析———宏观层面的风险管理(包括 8 个方面:患者、员工、医疗设备、病房、医疗技术、财政、医院治理、形象)四个阶段(图2)。

　　在荷兰的医院，安全管理非常注重前瞻性的风险识别，主要方式有安全检查和健康失败模式及其效果分析 (Health Failure Mode and Effects Analysis，简称HFMEA)，目的在于培养医护人员和管理者的安全意识，改善医院的患者安全文化。安全检查的主题包括:4 个组织核心价值(安全性、专业性、效率和效能、热情好客)、11 个荷兰基本准则(NTA)、11 项临床课题 。HFMEA 的开展则包含 4 个步骤:设计工作流程、分析和讨论其中可能会出现的风险和失败模式、对风险进行分析和排序、采取干预手段实现流程改进。

　　2.2重视患者的参与

　　荷兰的医院面临着激烈的市场竞争，为了得到患者群体认可及吸引各保险公司合作，荷兰各大医院普遍重视患者的意见，其中有两种方式值得借鉴和参考:患者意见卡和“镜子小组”。患者意见卡指的是医院里随处可见红色和绿色的卡片，红色代表批评，绿色则代表表扬，患者可根据自己的需要选择填写(红色卡片可选择匿名或者要求留下联系方式给予结果反馈)。医院会将患者的红色卡片悬挂于员工餐厅、办公室甚至厕所的墙上，这样工作人员就能时刻看到患者对自己工作的批评意见。“镜子小组”方式指的是医院各部门会定期组织门诊及出院患者来院，大家围坐成一个圆圈畅所欲言表达自己对于医院的看法，医务人员会坐在围绕患者的外围一个大圆圈中，被要求不允许交谈而只能够倾听。“镜子小组”中必须有一个工作人员能够作为主持人不断地引导大家说出自己的真实想法。

　　2.3用药安全

　　某项名为“药物相关住院(HAＲM)”的研究发现，在荷兰，药物相关问题引起的住院人次是交通事故的2倍。因此，在荷兰的医院中，用药安全在患者安全主题中占很重要的位置，有的医院甚至成立用药安全项目，项目中细分为 5 个小组:高风险药品、用药验证、VMS 中的药品安全、配药房重新设计、JCI 差距分析。项目组每人分管五六个病房，每个季度召开一次安全会议(参加人员:病房医师、护士长及项目组工作人员)，工作人员会将这一季度该病房发现的所有用药安全事件做出数据分析和统计，然后在会议上中大家逐条讨论，分条解决。

　　2.4客户质量调查

　　此调查是荷兰的一个国家级项目，所有医院每两年都得向国家上交一份客户质量调查的数据报告，这份数据报告最后会面向社会公开，成为患者选择合同医院、保险公司选择合作医院的一个重要参考指标。客户质量调查问卷内容主要包括以下几个方面:该医院服务是否容易得到、出入院时的相关信息、是否感觉安全、关于用药方面的交流、疼痛管理、对于治疗方法的解释、共同制定治疗计划、病房的舒适性、与医师之间的沟通、与护士之间的沟通、能否感觉自己是受欢迎的……这一系列主题最后会形成一份详细的客户质量调查问卷(住院患者 71 道题、门诊患者 48 道题)，由患者或其亲属完成，该项目已成为荷兰医院的一个常规工作。图3 为荷兰某医院客户质量调查分析报告。

　　2.5“无约束”项目

　　荷兰一个名为“降低约束带使用率”的研究计划已经证实，当不约束时，严重的受伤并未增加，患者急需一个没有约束的人性化的就医环境。“无约束”项目是荷兰一个国家级的项目，于2014年10 月1日起正式在全荷兰的医院(含神经科病房)

　　实施。“无约束”意味着禁止对患者使用约束带，而是采用红外线监测的方式，以及科学的护理替代方法，从而达到保证患者安全的目的。

　　2.6人性化的值班制度

　　荷兰作为全球工作时间最短的国家，其医务人员的休息时间是得到充分保证的。在荷兰最大的医院里，外科每个专业组病房的床位不过 8 张左右，荷兰住院医值夜班和中国医院的值班制度有所不同。荷兰住院医在科室内首先是三周白班(7:45—18:00);然后是一周小夜班(13:00—23:00);接着才是一周的夜班，所以在轮转过程中无需像中国医务人员那样一直在调整自己的生物钟。而且每年夏天和冬天各有至少半个月的休假时间，充分保证医护人员的休息。

　　2.7老年友好型医院认证项目

　　2012 年初，荷兰皇家医学协会(KNMG)牵头老年联盟组织 KBO、PCOB、NOOM 和 NVOG 启动“老年友好型医院”认证项目，通过访谈和调研，并由医疗专家委员会确定评分标准，认证结果将作为评价医院质量改进的重要参考依据。荷兰的老年友好型医院认证其评分标准一共有 15 项，每项都根据门诊和病房制定具体的指标。当患者打开老年友好型医院的项目网页时输入自己的住处，即可根据距离筛选出离自己最近的医院，其中通过认证的医院会有明显标志。具体评分标准包括:

　　1、老年问题的筛选;

　　2、是否拥有老年医学团队;

　　3、专业的老年患者治疗计划;

　　4、设立老年专病门诊和病房;

　　5、老年患者用药指导;

　　6、老年护理;

　　7、鼓励老人参与自己的治疗和康复;

　　8、针对弱势老年患者的特别措施;

　　9、以老年患者为中心的医院文化;

　　10、老年医疗服务的连续性;

　　11、临终关怀政策指导;

　　12、配备更适合老年患者的病房;

　　13、各种老年辅助设施;

　　14、老年患者专业接待人员;

　　15、医院清晰的交通指示牌。

　　三、对我国医院的启示

　　3.1培养主动防范风险的安全文化

　　中国医院大多仍然停留在被动式的不良事件管理阶段，即通过问题查找原因然后寻求相应的对策，预防相同事件的再次发生。研究表明，缺乏积极的安全文化与高比例的医疗差错、严重的医疗事件以及高工伤率，如针刺伤等其他形式的血源性病原体的暴露具有明显的相关性。

　　医院工作人员应善于识别那些有可能影响全局或者容易出现问题的环节，预先对医疗工作中可能出现的安全隐患进行重点管理并采取相应的措施。荷兰学者研究表明，无惩罚的医院安全文化与不良事件报告行为呈正相关，是改善患者安全的重要方面，当一个事件发生后，要学会用公正公平的文化去分析，而不是首先去责备，让个体成为第二受害者。美国的约翰·霍普金斯医院也认为，一个组织的安全文化是否能有效实施，员工的心理安全非常关键。国外医院医务人员患者安全文化测评的工具较为成熟，我国应结合自己的实际，引入较成熟的安全文化调查问卷，并通过文化测评，找出医院安全系统的薄弱环节及潜在隐患，减少不良事件的发生，促进患者安全，从而形成积极的医院患者安全文化 。

　　3.2加强患者安全教育培训

　　倡导患者安全教育培训已成为21 世纪 WHO 在全球促进患者安全活动的重要举措之一，是全球极为重视的课题和难题。WHO于 2009 年确立《医学本科生患者安全教育指南》，荷兰、美国、英国、澳大利亚及日本等国家都已将患者安全教育纳入医学课程之中。患者安全作为卫生服务人员的首要任务，所有医院管理者、医学生及医护人员都应具备必要的能力，确保未来从医过程中对患者的可能伤害减到最小，而教育和培训是达到这一目标的关键手段，应贯穿于医学生的整体医学教育过程和医师的全部职业生涯中。但是，我国医学本科尚缺乏患者安全教育课程，没有重视患者安全的专门教育课程。那么，在我国医院定期开展患者安全继续教育的相关培训就显得尤为迫切和必要。培训内容应包括安全胜任力、安全因素(实践和环境)、系统的角色、风险评估、危险情境意识、差错的性质、不良事件、沟通、处理和分析差错、从他人经历中学习等。

　　3.3建立医务人员劳动强度评估制度

　　大量研究表明，班次长度和工作安排对医疗保健提供者的睡眠数量和质量有显著影响，进而影响医疗保健提供者的工作表现，对患者安全及其个人安全产生显著影响。因此，关注工作超负荷时对患者安全的影响则显得尤为重要。《中国医院协会患者安全目标 2017》也将“合理配置人力资源，关注医务人员的劳动强度，确保诊疗安全”作为“加强医务人员有效沟通”的新增策略。当然，因为国情不同，诊疗制度也不一样，中国的医院无法与荷兰的医院工作强度相比较，但是荷兰医院一些减轻医护人员负担的措施值得借鉴，如:评估医疗机构内所有与疲劳相关的风险，包括对下班时间和连续轮班工作的评估，以及评估人员配备和相关政策，以确保制定适宜的工作时间和轮班制度;建立和实施抗疲劳管理计划，如:鼓励交谈、做事情的时候要有肢体动作、有计划的喝咖啡、小憩;对医务人员进行有关睡眠卫生和疲劳对患者安全影响的培训等。

　　3.4强调患者及家属参与的作用

　　美国医院评审联合委员会通过总结 2014—2015 年警讯事件发生原因后发现，其中 22%源于尊重患者权利不足。医务人员担负着为患者安全保驾护航的神圣使命，而患者作为安全管理一大主体，是影响患者安全的重要因素，在识别医疗风险、减少医疗差错中发挥着独特作用，患者的意见往往更能反映出临床中存在的问题。医院或科室应寻求多种途径(如举办交流会、搭建网络交流平台)，讨论医患双方关注的安全议题，并开展针对患者、家属的相关培训和教育。同时要求患者及其家属积极配合，参与到医疗保健系统的各级层面，如直接医疗、系统性的设计及管理、诊疗计划制定，以促进患者健康和保健。

　　3.5关注脆弱的患者尤其是老年患者的安全

　　我国自1999年起已经迈入人口老龄化社会，成为世界上人口老龄化速度最快、老年人数最多、老年人口增幅最大的国家。随着人口老龄化社会的加速，老年人在平均寿命不断增加的同时也患有多种疾病，但是一旦住进医院病情反而会加重。医院往往只关注病情的治疗而忽视身体功能的完整性和患者的生活质量，住院的老年患者会面临营养不良、谵妄的危险，用药错误和感染等问题在老年人中更加常见，同时老年人照护也缺乏从医院到家庭的过渡。为了解决人口老龄化带来的特殊的医疗保健问题，满足老年人不断增长的医疗需求，应该更多地关注老年患者的舒适、尊严、权利等心理及社会需求，而不是仅着眼于其生理机能的改善。学习和借鉴荷兰的成功经验，从提高人文关爱意识、加强患者沟通、改善硬件设施、发展老年医学和康复医学、加强健康宣教等方面着手，同时鼓励老人积极参与自己的治疗和康复，包括让患者充分了解自己的治疗方案;将树立“老年友好型”服务理念作为医院患者安全的重要目标，建立我国老年友好型医疗服务体系。医疗服务是一个存在风险、不断认知、持续改进的过程，患者安全是医疗服务的核心内容和永恒主题。我国医院应该借鉴学习他国成功经验并通过预防性的评估，找出薄弱环节，采取切实有效的措施，最大限度减少患者安全隐患，为患者提供舒适、安全的就医场所及就医环境。

　　作者：潘慧娴  姜鸿  李卓婷  王瑞  聂 杰  张 野